Патофизиология. Том 2 - В.В.Новицкий

оболочки желудка.

Субэпителиальная часть защитного барьера слизистой оболочки желудка включает в себя

оптимальное кровоснабжение и микроциркуляцию.

Кроме того, к факторам «защиты» относят щелочную реакцию слюны, панкреатического сока, желчи; оптимальную моторику и эвакуацию желудка; а также механизм дуоденального

торможения кислото- и пепсинообразования (выработка холецистокинина, секретина, энтерогастона двенадцатиперстной кишкой).

Когда факторы «агрессии» перевешивают на чаше весов, формируется язва, она

становится очагом афферентной импульсации в ЦНС, где возникает патологическая

доминанта. В процесс вовлекаются другие органы и системы организма (печень,

поджелудочная железа и т.д.), болезнь становится хронической (рис. 17-6).

Клиника язвенной болезни включает болевой синдром, который характеризуется

периодичностью (зависит от приема пищи, «голодные» боли), сезонностью (обострения

весной и осенью), ритмичностью (ночные, дневные - от суточных ритмов выделения

желудочно-кишечных соков). Болевой синдром является ведущим субъективным

проявлением болезни в фазе обострения. Синдром диспепсических расстройств

характеризуется изжогой, отрыжкой,

Рис. 17-6.

Острые и хронические повреждения оболочек, составляющих стенки желудка и тонкого

кишечника (по Brooks, 1985)

нередко срыгиванием с саливацией. Аппетит остается хорошим, при дуоденальных язвах

даже увеличивается (болезненнное чувство голода). Запоры возникают у 50% больных, беспокоят даже больше, чем болевые ощущения.

К осложнениям язвенной болезни относятся кровотечения (малое - до 500 мл, среднее - до

1000 мл, большое - до 1500 мл, массивное - более 1500 мл), постгеморрагическая анемия (легкая, средняя, тяжелая), пенетрация (в малый сальник, желудочноободочную, печеночно-

двенадцатиперстную связку, поджелудочную железу, поперечно-ободочную кишку, печень, желчный пузырь и т.д.), перфорация (в свободную брюшную полость, полость малого сальника), стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный), малигнизация

(характерна для язвенной болезни желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки не

озлокачествляется), реактивный гепатит, реактивный панкреатит, перивисцерит (перигастрит, перидуоденит).

Исходы язвенной болезни: рубцевание и заживление; стеноз привратника и деформация

желудка в результате рубцевания; пожизненное существование язвенной болезни;

малигнизация; летальный исход обычно в результате кровотечения или перфорации.

Экспериментальные язвы желудка. Для воспроизведения язвы желудка в эксперименте

наиболее часто используются следующие методы:

1. Повреждение слизистой желудка физическими и химическими раздражителями

(горячая вода, ляпис, кислоты, кротоновое масло и др.). В стенке желудка развивается

острое воспаление и

происходит образование язвенных дефектов, которые обычно быстро заживают.

2. Нарушение кровообращения в стенке желудка или ДПК (перевязка, эмболия,

склерозирование сосудов). Кровоток обычно восстанавливается за счет анастомозов, и

образующиеся язвы быстро заживают.

3. Длительное введение лекарств, усиливающих желудочную секрецию (атофан, гистамин, пентагастрин, пилокарпин и др.), с последующим образованием язвенного дефекта.

4. Хроническое раздражение n. vagus с усилением желудочной секреции и нарушением

микроциркуляции в стенке желудка.

5. Экспериментальные неврозы с дополнительным введением желудочного сока. У собак

язвы желудка возникали при сочетании срыва высшей нервной деятельности с

ежедневным двухчасовым орошением слизистой желудка желудочным соком.

6. Наложение лигатуры на привратник с сохранением его проходимости (метод Шейя).

При этом в желудке крыс через 1-2 суток появлялись эрозии и иногда язвы вследствие

сдавления сосудов и раздражающего воздействия лигатуры на n. vagus, что вызывало

значительное нарушение кровообращения.

7. Введение гастроцитотоксической сыворотки, полученной путем иммунизации животных-

доноров гомогенатом ткани желудка. Например, кролика иммунизируют тканью желудка собаки

и полученную сыворотку, содержащую противожелудочные антитела, вводят внутривенно

интактной собаке-реципиенту. Антитела взаимодействуют с тканью желудка животного-

реципиента и вызывают повреждение этой ткани в результате реакции антиген-антитело.

Описанные методы экспериментального моделирования язв вызывают в основном острые

язвенные дефекты. По механизму возникновения и особенностям течения (обычно быстро

заживают) они принципиально отличаются от язвенной болезни, больше воспроизводя

картину симптоматических язв человека. Однако частично удается моделировать

отдельные проявления этого заболевания, что ориентирует в разрабатываемой

противоязвенной терапии.

17.2.4. Нарушения пищеварения в кишечнике

Пищеварение в тонкой кишке обеспечивает деполимеризацию питательных веществ до

стадии, в которой они всасываются в

кровь и лимфу. Пищеварение в тонкой кишке сначала происходит в ее полости

(полостное пищеварение), а затем в зоне кишечного эпителия с помощью ферментов, фиксированных на его микроворсинках, и в гликокаликсе (пристеночное пищеварение).

Полостное и пристеночное пищеварение осуществляется кишечными ферментами и

ферментами поджелудочной железы.

Важную роль в нарушении пищеварения в кишечнике играют нарушения желчеотделения, внешней секреции поджелудочной железы, а также нарушения секреторной,

всасывательной, двигательной, выделительной функций кишечника.

17.2.4.1. Нарушение желчеотделения

Желчь продуцируется гепатоцитами и секретируется в кишечник (в ДПК) в объеме 500 мл

в сутки. В ней содержатся желчные кислоты, желчные пигменты, холестерин и другие

липиды, а также щелочная фосфатаза.

Желчные кислоты и их соли (натриевая и калиевая) необходимы для всасывания жира.

Когда желчные кислоты попадают через проток и сфинктер Одди в ДПК, они

смешиваются с перевариваемыми липидами и жирорастворимыми витаминами, образуя

мицеллы (водорастворимые комплексы). Мицеллы участвуют в эмульгировании жиров, увеличивают площадь поверхности для гидролиза и готовят жиры для всасывания. Гепатоциты

вырабатывают холевую и хенодезоксихолевую кислоты - первичные желчные кислоты. Под

влиянием бактерий тонкой кишки они модифицируются во вторичные желчные кислоты

(дезоксихолевую, метохолевую и урсохолевую). Желчные кислоты реабсорбируются в тонкой

кишке и попадают в систему воротной вены для рециркуляции. При поступлении в печень по

механизму отрицательной обратной связи они угнетают синтез новых желчных кислот, т.е.

происходит процесс кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот. Без этой циркуляции

наступает нарушение всасывания жиров, так как печень не в состоянии обеспечить синтез новых

желчных кислот, необходимых для поступающих в кишечник липидов (рис. 17-7). Изменения

состава желчи происходят под действием клеток желчных протоков, которые выделяют в желчь

бикарбонат и воду (регулируется секретином). Окончательная желчь, выделяющаяся в ДПК, имеет

щелочную реакцию и изоосмолярна плазме крови. Данный процесс регулируется также и

холецистокинином. Эти гормоны

Рис. 17-7. Кишечно-печеночная циркуляция желчных кислот (по Р. Шмидту и Г. Тевсу, 1996)

обладают и синергическим действием на секрецию сока поджелудочной железы.

Недостаточное поступление желчи в кишечник называется гипохолией, а полное

прекращение ее поступления - ахолией. Это возможно при закупорке общего желчного

протока камнем, реже глистами, вследствие воспаления или сдавления опухолью,

увеличенными лимфатическими узлами, рубцовой тканью ворот печени. При гипохолии, особенно ахолии, нарушается переваривание и всасывание жиров. Липаза

панкреатического сока при отсутствии желчи малоактивна, жиры не эмульгированы, и их

контакт с липолитическими ферментами затруднен. Страдает процесс всасывания жирных

кислот, так как для этого необходимо образование водорастворимых комплексов с

желчными кислотами. Нарушается также всасывание холестерина и жирорастворимых

витаминов, так как они всасываются, как и пищевые жиры. Нарушение переваривания

жиров проявляется стеатореей (stear, atos - сало, жир; rhoe - течение) - избыточным

содержанием жиров в кале. С калом при

этом выводится до 70-80% съеденных жиров. В кишечнике нерасщепленные жиры