Сестринское дело. Анализ и оценка теорий - Марит Киркеволд

Философский уровень сестринского дела включает тот выбор морально-этических ценностей, которыми руководствуется исследователь. На уровне философии сестринского дела тот или иной исследователь описывает концепцию человека и те основные принципы и нормы, которыми должны руководствоваться медсестры в своей коллективной деятельности. Этот уровень включает в себя также различные этические теории.

Уровень ПАРАДИГМЫ в трактовке Ким подробно раскрывает постулаты той или иной теории, касающиеся взглядов на природу сестринского дела, и то, каким образом должна формироваться теория. Этот уровень охватывает тот же круг вопросов и проблем, что и философский уровень, но он связан с деятельностью медсестры. Ким утверждает, что наиболее перспективными оказались систематизирующие, поведенческие, феноменологические и межличностные парадигмы. По ее мнению, многие существующие модели (Orem, Parse, Rogers и др.) вполне могут развиться до уровня парадигм, если только их философские постулаты и методы научного мышления будут четко обозначены. Ким, подобно Фосетт, употребляет термин “теория” на самом низком, конкретизированном уровне. Ким, как и Фосетт, считает, что теории сестринского дела – это теоретические работы, которые детально рассматривают весьма ограниченный круг явлений и описывают взаимосвязи таким образом, чтобы они могли легко соотноситься с эмпирическим миром (“действительностью”).

Иерархические построения Ким и Фосетт свидетельствуют о том, что сестринскому делу необходим теоретический фундамент на различных уровнях. Тот факт, что эти авторы вводят абстрактные понятия, которые оказываются на более высоких ступенях иерархической лестницы по отношению к собственной теории, не так уж и важен. Ведь и на этих уровнях происходит формирование интересующих нас собственно теорий сестринского дела. Подобные подход демонстрирует дискуссионность вопроса о том, существует ли вообще в сестринском деле теория или нет. Количество хорошо разработанных теорий на том уровне, куда их помещают Фосетт и Ким, оказывается очень незначительным. Если использовать терминологию Фосетт, то можно сказать, что наибольшие успехи в разработках были достигнуты на уровне концептуальных моделей. Можно предъявить претензии Фосетт в связи с использованием в приводимой схеме разноплановой терминологии, но вероятно, это закономерно, так как она охватывает теории разного типа, с разными задачами и различными внутренними структурами. Sarvimaki следующим образом подводит итоги дискуссии:

“Практическая ценность… теории любого типа… связана с ее значимостью для той практической деятельности, которую она направляет… Непосредственное руководство практической деятельностью очень важно. Это еще не все. Роль теории для практической деятельности может быть велика, даже если она не помогает решать конкретные практические проблемы и не дает каких-либо непосредственных инструкций. Она может дать медицинским сестрам более углубленное понимание своего дела… (Sarvimaki, 1988)

Цель создания теорий сестринского дела

Еще один важнейший вопрос – какова цель создания теорий сестринского дела. Как и в США, где так много сделано в области развития теорий сестринского дела, так и в Норвегии это явилось одним из наиболее горячо обсуждаемых расхождений во взглядах.

В целом, расхождения во взглядах касались проблемы “приоритетности” чистой науки, но были они и по отношению к практике. Те, для кого сестринское дело – практическая прикладная дисциплина, заявили, что цель теории – направлять практическую деятельность, и исходить нужно из этого. Важнейшим критерием должно стать то, насколько та или иная теория способна определить цель сестринского дела, истолковать типичные ситуации, связанные с уходом, указать на то, какого рода информацией должна обладать медсестра, какие подходы и стратегии действий должны использоваться. Эта дискуссия проходила в США в конце 60‑х годов и продолжала теперь – в настоящее время – делать упор на научных характеристиках теорий.

Те ученые, для которых создание теорий сестринского дела означало признание его в качестве научной дисциплины, были больше всего озабочены четкой достоверностью научных критериев, применяемых при оценке теорий. Общепринятые научные критерии предъявляют следующие требования: наличие структурной организации, четко сформулированная терминология и ясно очерченные предположительные связи между элементами. Необходимо, чтобы теория базировалась на научных методах исследования, то есть эксперименте. В ее основе должна быть объективная информация, факты, не имеющие никакой эмоциональной и социальной окраски.

Другие исследователи вновь заявили, что функции теорий сестринского дела многообразны и все они важны в равной степени (Chin og Jacobs 1983, Meleis, 1991). Сторонники данной точки зрения доказывали, что одна и та же теория может представлять ценность в разных аспектах. И исходя из этого, они одновременно оценивали теории и по их фундаментальной научной обоснованности, и по перспективам внедрения. Рассматривались и другие аспекты (Meleis, 1991, Stevens, 1990, Jura & Torres, 1975). Преподаватели сестринского дела особенно отметили важность теорий для учебных программ, и во многих теориях логически и всесторонне описывалось сестринское дело, чтобы его можно было преподавать студентам. Это было успешно осуществлено в США. В Норвегии в учебные программы прежде всего были внедрены элементы теории “самоухода” Орем, а также идея “сестринского процесса”.

Был выдвинут также тезис о том, что теории помогают упорядочить административную деятельность в этой области (Barnun, 1990; Henru, 1989). Скрытой подоплекой этой дискуссии был также фактор назревшей необходимости выделить сестринское дело в профессию. Теории были призваны объяснить принципиальное отличие профессии медицинской сестры от профессии врача с одной стороны, а с другой – от ряда профессий, также призванных помочь сохранить здоровье людей (например, от профессии физиотерапевта, трудотерапевта, социального работника), а не от “непрофессиональной” деятельности по уходу за больным (например, приходящих на дом сиделок), а также от семейного ухода (осуществляемого, например, родителями или другими близкими) (Chain и Jacobs, 1983; Meleis, 1991; Barnum, 1990).

Назначение любой теории можно сформулировать, используя следующие научные термины: 1) описательная, 2) разъясняющая, 3) прогнозирующая (предвидящая), 4) контролирующая (предписывающая). В описательных теориях содержится описание какой-либо области исследования. Эта область может ограничиваться одним или несколькими явлениями. Теории, которые не просто описывают одно или несколько явлений, но описывают, почему данные явления таковы, каковы они есть, называются разъясняющими. Теория называется прогнозирующей или предвидящей, если она определяет, каким образом можно предвидеть изменение ситуации в данной области. Обозначение “контролирующая” применяется в отношении теорий, которые указывают, что нужно делать, чтобы изменить ситуацию в нужном направлении (Kim, 1989; Barnum, 1990).

Прежде в науке особенно ценились те теории, которые позволяют в чем-то предвидеть будущую ситуацию или по крайней мере указать, каким образом можно что-то изменить и отрегулировать в ней. Прогнозирующие и контролирующие теории рассматривались как более “продвинутые”, более высокого класса нежели описательные и разъясняющие теории. В настоящее время ученые все больше приходят к мнению, что такое деление несправедливо и что тут дело не в структурном типе теорий, а в той части действительности, которая находится в поле зрения того или иного исследователя, так как естественнонаучные феномены легче поддаются описанию и объяснению, благодаря чему и предвиденье и контроль становятся возможным, в то время как гуманитарные феномены и явления общественной жизни не поддаются однозначному прогнозированию подобного рода.

Что касается типов теории, то следует отметить появление так называемых практических теорий (Juul Jensen, 1988, Schon, 1983, 1987; Wetlesen, 1988). Этот тип теорий разительно отличается от рассмотренных ранее. Цель подобных теорий – дать практические рекомендации, то есть предписать какие-то действия. При этом слово “предписать” имеет принципиально иное значение, чем тогда, когда употребляется по отношению к контролирующим теориям. Практические теории – это нормативные теории. В них есть конкретные задачи и методики, как этого добиться. Контролирующие теории не имеют данного измерения. Они ничего не говорят о “достойных” целях и задачах. Для них неважна конкретная цель. Они разъясняют, как можно перенестись из ситуации А в ситуацию Б, не задаваясь вопросом о том, желательна ли ситуация Б.

Степень абстрактности теорий