Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

* Все язвы дуоденальные.

Равным образом нас не особенно удивляет, что многие хирурги до сих пор боятся делать первичные резекции, даже в ранние часы после прободений, у молодых крепких больных. Но поистине удивляет то, что сторонники консервативных операций радуются отдаленным результатам своих вмешательств. Чему же тут радоваться, если отдаленные результаты в 60 % плохи и вынуждают очень многих оперировать вторично, разумеется, в более сложной ситуации: по старым спайкам и на изуродованной двенадцатиперстной кишке.

Нам остается показать, что при надлежащем отборе больных первичные резекции желудка и при остром прободении дают минимальную операционную смертность.

* * *

Первичные резекции желудка мы делаем в институте систематически уже с 1928 г., и все возрастающие серии этих операций публиковались почти ежегодно, как то видно в приложенном библиографическом списке. Итоги первой тысячи операций были опубликованы в 1936 г[38]. Подробные данные о 1438 операциях были напечатаны в 1939 г[39]. Наконец, в 1946 г. на XXV съезде хирургов я смог дать анализ 2702 операций при прободных язвах, представив эти данные по трем периодам: до начала Великой Отечественной войны, в год войны и за год после ее окончания.

Так как широкое производство первичных резекций могло отразиться и на общей смертности при прободных язвах, то необходимо предпослать сведения об общей операционной смертности при перфоративных язвах. Оно представляется в следующем виде.

В 1928–1941 гг. на 1545 операций было 224 смертельных исхода, что составляет 14,3 %. За годы войны на 927 операций пришлось 109 смертельных исходов, т. е. только 11,7 %. А за годы после войны 317 операций при прободных язвах дали всего лишь 6 % смертности, т. е. исходы, поистине рекордные (рис. 55 и табл. 32).

Разумеется, наибольший интерес представляют обширные группы первичных гастрэктомий, которые в каждом периоде имели место в различных пропорциях. Среди 1545 операций в довоенном периоде первичных резекций было 1132, что составляет 73 % общего числа вмешательств. Эти 1132 резекции дали 99 смертельных исходов, т. е. 8,7 %.

Рис. 55. Прободные язвы. Послеоперационная смертность.

Таблица 32 Послеоперационная смертность при прободных язвах желудка

В довоенное время В военный период После войны За 1948–1953 гг. Число операций 1545 927 317 613 Число умерших 244 (14,3 %)* 109 (11,7 %)* 19 (6 %) 30 (4,9 %) Число резекций 1132 (73 %) 435 (47 %) 214 (64 %) 401 (65,4 %) Число умерших 99 (8,7 %) 13 (2,9 %) 4 (1,8 %) 10 (2,5 %)

* Процент резекций дается по отношению к общему числу оперированных.

Рис. 56. Прободные язвы. Смертность после резекций.

За годы войны было оперировано 927 больных с прободными язвами. Но, вследствие ухода лучших ассистентов на войну и моих частых отъездов на фронты, дежурства несли менее опытные и вновь прибывшие молодые ассистенты. Число резекций снизилось до 47 % общего числа операций; зато столь осторожный выбор окупился замечательными результатами: 435 резекций дали всего 13 смертельных исходов, т. е. 2,9 %.

Нам остается сказать, что за первый год после войны на 135 резекций при прободных язвах долгое время имелся всего один смертельный исход, пока не погиб второй больной через два месяца после операции от поддиафрагмального абсцесса, что повысило смертность с 0,8 до 1,3 % (рис. 56).

Комментарии как будто излишни. Ведь резекции военного периода плюс отчет одного послевоенного года составляют около 600 первичных резекций, произведенных почти исключительно дежурными ассистентами, со смертностью около 2 %. За 1948–1953 гг. на 401 резекцию при прободных язвах имелось 10 смертельных исходов, что составляет 2,5 % смертности. Нам кажется, что эти итоги позволяют сделать два вывода. Во-первых, что на основе громадного и реального опыта проблема операций прободных язв нашла весьма удовлетворительное решение. Во-вторых, что первичные резекции при прободной язве дают очень низкую операционную смертность, позволяя широко пользоваться ими у молодых в ранние часы после прободений. Это особенно относится к больным с длительным анамнезом и тяжелыми приступами болей в прошлом, когда простые ушивания дают очень плохие отдаленные исходы. У таких больных первичная резекция имеет все основания.

Глава V

О хирургическом лечении рака желудка

Если рак, локализующийся в некоторых других органах, поддается иногда довольно успешно лучевой терапии, то в отношении карцином желудка все испробованные до сих пор средства лечения оказались совершенно бессильными, и полное своевременное оперативное удаление опухоли желудка является единственным методом, дающим хоть некоторую надежду на успех. Попытки хирургического лечения рака желудка начинаются с начала восьмидесятых годов, когда Пеан во Франции и Бильрот в Вене почти одновременно сделали первые резекции желудка при антральном раке.

Первое сообщение об удачной резекции желудка при раке было сделано самим Бильротом в виде открытого письма, адресованного редактору журнала «Wiener Medizinische Wochenschrift», д-ру Л. Виттельсхоферу (L. Wittelshofer). Письмо это помещено в № 6 упомянутого журнала, в субботу 5 февраля 1881 г. в отделе фельетонов.

Вот дословный текст этого письма-фельетона, сохраняющий весьма тяжеловесный стиль немецкого оригинала.

«Вена, 4 февраля 1881 г.

Уважаемый коллега!

Охотно иду навстречу Вашему желанию сообщить Вам что-нибудь по поводу произведенной мной 29 января с. г. резекции желудка. Ведь дело касается важного вопроса, могут ли столь часто встречающиеся карциномы желудка, против которых все внутренние средства бесполезны, излечиваться оперативным путем.

Прошло теперь уже 70 лет, как молодой врач Карл Теодор Меррем опубликовал диссертацию, в которой он показал в опытах на собаках, что можно вырезывать привратник, соединять желудок с двенадцатиперстной кишкой и что из трех таким образом оперированных животных двое выжили; он был настолько смел, чтобы предложить делать эту операцию при неизлечимых карциномах привратника у людей. Однако, с одной стороны, в то время не было достаточной убежденности в том, что жизненные процессы, их нарушения и выравнивания протекают в животном и человеческом организмах в значительной степени одинаково; с другой стороны, оперативная техника не развилась достаточно далеко, чтобы можно было эти опыты и физиологические результаты перенести на человека. Вопрос о наилучшем способе сшивания желудочных и кишечных ран занимал хирургов уже давно и вставал все снова и снова. Наиболее выдающиеся анатомы и хирурги Франции, Англии и Германии занимались им в течение этого столетия, и с тех пор как Лембер нашел единственно правильный принцип для этой операции (точное прилаживание и соединение серозных поверхностей), стали получаться все чаще и чаще счастливые исходы кишечного шва при случайных повреждениях. На вырезывание больных кишечных отрезков не отваживались еще долгое время. Только последняя декада принесла новые уверенные успехи в этой области. В 1871 г. я показал, что у крупных собак можно вырезывать куски пищевода и что последний после этого снова хорошо срастается при умеренном образовании легко растяжимого сужения. Черни сделал такую операцию с успехом сначала на человеке. За этим последовали эксперименты Черни над экстирпацией гортани, вследствие которых мне год тому назад удалось счастливое удаление человеческой гортани, наполненной раковыми разрастаниями. Произведены опыты Гуссенбауером и Ал. Винивартером над резекцией части кишок и желудка, которые в дальнейшем были подтверждены и расширены Черни и Кайзером. Успех Мартини и Гуссенбауера при резекции S-romanum и удавшаяся мне гастроррафия (1877) показали, что возможны дальнейшие успехи в этой области. Последняя операция показала нам также, что рубцы на желудке подлежат рассасыванию с помощью пищеварительных соков, и поэтому я закончил сообщение о последней из упомянутых операций словами: „От этой операции до резекции части карциноматозно перерожденного желудка остается сделать только один смелый шаг“.