Военно-полевая хирургия - Сергей Жидков

После физикального обследования и общей оценки симптомов проводится рентгенологическое исследование, которому принадлежит ведущая роль. Соблюдается последовательность: обзорные снимки живота, почек, костных структур, внутривенная экскреторная урография, ретроградная уретро- и цистография, ренальная ангиография и ультразвуковая эхолокация, компьютерная томография. Экскреторную урографию следует проводить инфузионно-капельным методом, но и тогда визуализировать мочевыделительную систему с достаточной четкостью удается в 20–40% случаев. Известно, что при неустойчивой гемодинамике, как правило, концентрация рентгеноконтрастного вещества недостаточна, чтобы хорошо обозначить контуры мочевыводящих путей. Когда функция почек снижена, последние рентгенограммы рекомендуется сделать через 30–45 мин после введения контрастного вещества. При успешном исследовании обращают внимание на следующие симптомы: поступление рентгеноконтрастного вещества за контуры органа, деформация чашек, лоханки, оттеснение мочеточника в медиальном направлении. Одновременно подтверждается функция контрлатеральной почки.

Ренальная ангиография обладает наибольшей информативностью. С помощью метода эхолокации можно установить распространенность мочевых затеков и следить за их динамикой. Методика проста, информативна и может выполняться много раз на протяжении короткого срока.

Ранения и закрытые повреждения мочеточников встречаются довольно редко (около 1–2%) и еще реже диагностируются до возникновения таких осложнений, как перитонит и мочевые затеки.

Открытые повреждения мочеточников делят на:

1. неполные перерывы мочеточника;

2. полные перерывы мочеточника.

К основным симптомам повреждения мочеточника относятся: гематурия, выделение мочи из раны, припухлость (инфильтрация) ткани в области поврежденного мочеточника. Повреждение мочеточника можно заподозрить на основании проекции раневого канала. Выделение мочи из раны и припухлость тканей в области ранения в большинстве случаев обнаруживаются на 2–3-й день и позднее после повреждения. Оптимальным для диагностики признается сочетание экскреторной и ретроградной пиелографии, что дает возможность проследить за верхним и нижним отрезками мочеточника. Ультразвуковое исследование позволяет следить за распространенностью и динамикой мочевых затеков.

Ранения мочевого пузыря могут быть изолированными и сочетанными, по отношению к париентальной брюшине – внутрибрюшинными и внебрюшинными. Характер огнестрельного повреждения мочевого пузыря зависит от степени его наполнения в момент ранения. Переполненный пузырь иногда разрывается с образованием лоскутов. Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря вызывают картину перитонита. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют. При катетеризации можно получить большое (1–2 л) количество «мочи», в результате поступления через рану мочевого пузыря экссудата из брюшной полости. При отсутствии достоверных симптомов ранения мочевого пузыря целесообразна следующая проба: через катетер в мочевой пузырь вводят 350–400 мл антисептика или раствора новокаина с антибиотиками. Истечение по катетеру количества жидкости меньше введенного свидетельствует о травме стенки мочевого пузыря. Очень информативна цистография: 80 мл рентгеноконтрастного 60% раствора и 300 мл 0,25% раствора новокаина вводятся в мочевой пузырь, выполняют две рентгенограммы в прямой проекции: одну после наполнения мочевого пузыря, вторую, после освобождения мочевого пузыря от контраста.

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются пропитыванием мочой околопузырной клетчатки, клетчатки малого таза, мошонки, паховых областей, бедер. По предбрюшинной клетчатке мочевая инфильтрация достигает пупка, по забрюшинной – ложа почек. Это ведет к некрозу тканей, тромбозу венозных сплетений магистральных вен. Затеки мочи проявляются отечностью кожи, ее болезненностью, признаками развития флегмоны. Для диагностики внебрюшинных ранений мочевого пузыря используются физикальные методы исследования, ректальное исследование, цистография, ультразвуковое исследование.

Таковы особенности клиники и диагностики огнестрельных ранений живота.

Огнестрельные ранения желудка часто имеют два небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты – рваные раны – встречаются редко. Такие раны сопровождаются кровотечением, обширными гематомами, распространяющимися в малый сальник и забрюшинное пространство. Следует иметь в виду возможность расположения раны на задней стенке желудка, обнаружить которую можно только после рассечения желудочно-ободочной связки. Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки.

Перфорационные дефекты стенки двенадцатиперстной кишки чаще возникают в результате проникающих ранений живота. При закрытой травме в результате сильных прямых ударов чаще повреждается забрюшинно расположенный отдел двенадцатиперстной кишки в сочетании с печенью, внепеченочными желчными протоками и головкой поджелудочной железы. Повреждение внутрибрюшинной части проявляется перитонитом. Признаками дуоденальных разрывов забрюшинной части являются желчно-геморрагическое пропитывание и газовая инфильтрация клетчатки в гепатодуоденальной зоне. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышен уровень амилазы. На рентгенограммах довольно часто обнаруживается свободный газ под диафрагмой или в забрюшинном пространстве справа (в зоне правой почки). Водорастворимое контрастное вещество, проглоченное больным в положении на правом боку, позволяет выявить сквозной дефект кишки, а введение воздуха через назогастральный зонд приводит к увеличению газовой инфильтрации в правой оюолопочечной области. Лапароцентез при повреждении забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки может не обнаружить крови, желчи, кишечного содержимого в брюшной полости. Компьютерная томография способна выявить воздух в указанных местах, в том числе в тех случаях, когда контрастное вещество не выходит за пределы двенадцатиперстной кишки. Поэтому в ряде случаев повреждение двенадцатиперстной кишки (забрюшинного отдела) устанавливается только на операции.

Повреждение желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки обычно обнаруживают во время неотложной лапаротомии, выполняемой по поводу ранений верхних отделов живота.

Ранения тонкой кишки чаще всего бывают сквозными и множественными. Здесь преобладает клиника перитонита, при рентгенологическом исследовании определяется свободный газ в брюшной полости. Для постановки диагноза часто хватает лапароцентеза.

При ранении толстой кишки множественность повреждений менее выражена, по-видимому, в силу различного расположения. Ранения и разрывы толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. По клинической картине ранних осложнений повреждения толстой кишки мало чем отличаются от нарушений целостности других органов брюшной полости. Так же наступает боль и напряжение мышц брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки часто выявляется наличие крови. На рентгенограммах выявляется газ в свободной брюшной полости. Разрывы дистальных отделов прямой кишки можно обнаружить в ходе срочной ректороманоскопии.

Изолированные ранения прямой кишки встречаются редко, чаще они сочетаются с переломами тазовых костей и ранениями мочевыводящих органов. Различают внутри- и внебрюшинные ранения прямой кишки, часто они сочетаются. По принятой классификации внебрюшинные ранения прямой кишки разделяют на ампулярные и промежностные. Первые протекают наиболее тяжело. Они характеризуются выделением газа и кала из раны, крови из прямой кишки (обнаружение крови при пальпацевом исследовании). Ранения ампулярной части ведут к каловым затекам и быстрому развитию раневой инфекции, включая анаэробную. Большую информацию дает рентгенография после наполнения прямой кишки бариевой взвесью.

Лечение раненных в живот на этапах медицинской эвакуации

На поле боя (в очаге поражения) выпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой и прибинтовывают. Раненому вводят анальгетики и быстро эвакуируют (выносят) с поля боя.

На медицинском пункте полка (МПП) исправляют повязки (при эвентрации показано смачивание выпавших петель кишок и сальника стерильным вазелиновым маслом для предотвращения высыхания), вводят столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, по показаниям – сердечные средства. Если есть абсолютные признаки проникающего ранения живота, то показано применение наркотических анальгетиков.