Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин

Начнем с чрезвычайно интересных материалов Блекфорда о смертности по городу Сиэттлю. В 1942 г. он изучил 33 987 удостоверений о смерти за 7 лет в городе, где по официальной статистике на 1940 г. числилось 268 302 жителя. Он отобрал 151 случай смерти от язвенных кровотечений, составлявших от 17 до 27 случаев ежегодно. Расположив все эти смерти на диаграмме по десятилетиям человеческой жизни, он получил две нижеследующие кривые, из которых на нижней изображена смертность от язвенных кровотечений в единицах, а на верхней — общая смертность за тот же срок в тысячах (рис. 41).

Рис. 41. Распределение 151 случая со смертельным исходом, вызванным язвенными кровотечениями, по десятилетиям жизни и сравнительная кривая общей смертности (г. Сиэттль, 1935–1941).

Мы видим, что из 151 больного, умершего от язвенных кровотечений, только один умер в возрасте между 20 и 30 годами и еще один между 30 и 40 годами; 15 человек умерли между 40 и 50 годами, т. е. в возрасте до 50 лет было 17 смертельных исходов. Зато с этого момента (с 45 лет) начинается чрезвычайно крутой подъем смертности от язвенных кровотечений, которая за два следующих десятилетия составляет 2/3 общей смертности. Наибольшее количество смертельных исходов от кровотечений наблюдается в возрасте 50–60 лет. Кривая общей смертности по городам дает наивысший подъем после 70 лет.

Особое внимание обращает на себя тот факт, что 116 человек, т. е. 77 %, умерли от первого кровотечения; у остальных 35 больных кровотечение было повторным.

Интересно, что у 87 больных, т. е. у 60 %, смертельное кровотечение из язвы возникло в активной фазе болезни, а 56 человек, т. е. 40 % погибли от кровотечений из язв, находившихся в периоде затишья.

117 человек умерли в больницах, остальные 34 — дома, в том числе 19 человек старше 70 лет. Видимо, в семьях не спешат везти дедушек и бабушек в таком возрасте в больницы, меланхолически заключает Блекфорд.

Интересны расчеты, сделанные Мейером (J. Меуег) и Сортер (Hertha Sorter) из больницы Michael Reese в Чикаго. За 10 лет из 111 больных с язвенными кровотечениями, леченных консервативно, умерло 8, т. е. 7,2 %. Поскольку все погибшие были старше 45 лет, то исключили всех моложе этого возраста; тогда по отношению к 71 оставшемуся смертность исчисляется уже в 11,3 %. Но и в этой группе были кровотечения средней тяжести; если же учитывать больных лишь с серьезными кровотечениями, то остается 38 человек, по отношению к которым умершие составляют 21 %. Однако так как семеро из восьми умерших погибли от первого кровотечения, то авторы учли из своей серии в 111 больных, леченных консервативно, тех 45 больных, у которых появилось активное кровотечение впервые. Но и среди них опять было 20 больных с кровотечениями средней тяжести и 25 с тяжелыми, на которые и пришлось семь смертельных исходов, т. е. 28 %.

Итак, прочно устанавливается: 1) гораздо меньшая опасность больших кровотечений у молодых людей и 2) частота гибели от первого кровотечения. Это побудило Мейера и Герту Сортер сопоставить возраст больных с повторными кровотечениями, что и удалось сделать у 17 больных. Вот эти данные заимствованы из указанной выше работы (табл. 14).

Из табл. 14 видно, что в этой группе, весьма однородной по возрастному составу, промежуток между первым и последним кровотечением у 9 больных составлял 2–3 года, у 5 больных — 4–6 лет и у 3 больных — свыше 10 лет. Данные, бесспорно, довольно неопределенные.

К такому же выводу приходит и Аллен на материале Массачузетской общей больницы в Бостоне[22]. На 1002 больных с дуоденальными язвами, поступивших за 1923–1932 гг., 94 было с острым кровотечением, из коих 13 умерли. За 1933–1941 гг. поступило еще 80 больных с кровотечением, из коих умерло девять. «Итак, — пишет Аллеи, — новейшие успехи терапии не смогли уменьшить смертности от кровотечений».

Таблица 14

Первое кровотечение Последнее кровотечение Первое кровотечение Последнее кровотечение Среднее 55 лет Тяжелое 58 лет Тяжелое 49 лет Среднее 55 лет Среднее 48 лет* Тяжелое 51 год Тяжелое 45 лет Тяжелое 51 год Среднее 54 года Тяжелое 56 лет Тяжелое 49 лет Тяжелое 69 лет Среднее 63 года Тяжелое 65 лет Тяжелое 56 лет Тяжелое 58 лет Среднее 58 лет Среднее 62 года Тяжелое 48 лет Среднее 51 год Среднее 46 лет Среднее 46 лет Тяжелое 56 лет Тяжелое 69 лет Среднее 50 лет Среднее 60 лет Тяжелое 48 лет Тяжелое 50 лет Среднее 58 лет Среднее 63 года Тяжелое 49 лет Тяжелое 51 год Среднее 57 лет Среднее 62 года

* Единственная женщина.

За 20 лет Аллен обследовал 138 больных с язвенными кровотечениями; «К нашему удивлению, — говорит он, — ни хронический характер течения, ни повторность кровотечений, ни сопутствующие болезни не имели большого влияния на смертность». Можно было думать, что больные с хроническими каллезными язвами давнего происхождения не смогут выздоравливать без оперативного вмешательства. Но оказалось, что в группе выживших средняя давность язвенных симптомов равна 7,7 года, а в группе умерших от кровотечения — 8,1 года. Разница совсем небольшая.

То же и с вопросами о повторности кровотечений: 9 из 20 умерших погибли от первого кровотечения, у 10 кровотечение было вторичным и только у одного из умерших сильное кровотечение часто повторялось на протяжении 5 лет.

Возрастному фактору Аллен придает первенствующее значение, но данные его не особенно убедительны. В самом деле, хотя возрастная разница между умершими и выжившими составила все же 14,5 лет, нельзя сказать, что вдвое большая по численности группа выживших состояла из молодых больных — средний возраст их равнялся 41,8 года, а средний возраст умерших — 56,3 года — нельзя считать особенно старым. Двое умерших первой серии были моложе 49 лет; точно так же и среди 9 умерших за 1932–1941 гг. одному было 44 года, а весной 1941 г. от кровотечения из дуоденальной язвы погиб мужчина 30 лет. Все же Аллен полагает, что до 45-летнего возраста выздоравливает без оперативного вмешательства 95 % больных с профузными язвенными кровотечениями, а после 50 лет шансы на выздоровление снижаются до 70 %.

То, что смертность в старшей группе безусловно выше, в этом абсолютно нет сомнений, но что молодой возраст гарантирует больных от смерти при язвенных кровотечениях, это все же большое преувеличение. Но, прежде чем доказывать это на нашем материале, приведу еще последние данные сводной статистики Борера, основанные на 107 ответах на анкету и на собственном материале.

Как видно из приводимой ниже табл. 15, среди 94 больных старше 45 лет с кровотечением из желудочных язв смертность составляла 28,7 %, тогда как на 56 таких больных моложе 45 лет процент смертности равнялся 20. Еще заметнее разница при дуоденальной локализации язвы, когда обе возрастные группы оказались совершенно одинаковыми численно: среди 199 больных моложе 45 лет смертность составляла 6 %, а среди 199 больных старше 45 лет — 22 %.

Таблица 15 Смертность при консервативном лечении кровоточащих язв соответственно возрасту больных (по данным Борера)

Локализация Пол Возраст Число случаев Число смертельных исходов % Желудок Мужчины Старше 45 лет 75 22 29,3 Моложе 45 лет 48 9 18,7 Всего 123 31 25,3 Женщины Старше 45 лет 19 5 26,3 Моложе 45 лет 8 0 0 Всего 27 5 18,5 Итого 150 36 24 Двенадцатиперстная кишка Мужчины Старше 45 лет 164 36 21,9 Моложе 45 лет 179 11 6,1 Всего 343 47 13,7 Женщины Старше 45 лет 35 8 22,8 Моложе 45 лет 20 1 5,0 Всего 55 9 16,3 Итого 398 56 14,0 Всего 548 92 16,7

Таблица 16