Арт-терапия – новые горизонты - Коллектив авторов

Очевидно, что отказ от психоактивных веществ как идеального объекта является для пациента серьезным испытанием. Ему придется пережить чувство утраты, притом что нарциссизм как таковой связан с попыткой избежать этого чувства. Это означает, что любые изменения в отношении пациента к психоактивным веществам потребуют определенной переходной стадии, когда пациент должен будет преодолеть свою зависимость от идеального объекта и научиться удерживать чувства, связанные с реальными человеческими отношениями. Психотерапевт должен помочь пациенту пережить эту переходную стадию.

Белчер считает, что психотерапевт и пациент должны вместе определить, от какого объекта пациент должен избавиться: «Очевидно, что процесс отказа достаточно длителен. Нередко он включает промежуточную фазу, связанную с прояснением глубинных потребностей пациента, которые, по сути, имеют заместительную и иллюзорную природу. Если пациент осознанно подойдет к процессу лечения, ему проще будет избавиться от зависимости» (Belcher, 1987, р. 251).

Учитывая краткость лечебной программы, принятие пациентом своей ответственности за лечение на сознательном уровне имеет очень большое значение.

Винникотт (Winnicott, 1971) рекомендует терапевту проявлять толерантность по отношению к пациенту и делать психотерапевтическую среду достаточно гибкой и адаптивной. В работе с нарциссическими пациентами это может означать терпимое отношение к их самолюбованию, что позволяет создать у них фрустрацию оптимального уровня. Сложность заключается в том, чтобы сохранить баланс между полюсами фрустрации и поддержки пациента, и я считаю, что арт-терапия может играть в этом важную роль.

Адаптация к среде является важным элементом теории арт-терапии. Развивая идеи Кохута, Лехман-Чапин полагает, что занятия нарциссических пациентов изобразительным творчеством в психотерапевтической среде позволяют им сформировать здоровые отношения, поскольку «наше взаимодействие с продуктами нашей деятельности включает элемент нарциссизма: создавая эти продукты, мы стремимся сделать их эстетически совершенными, словно они являются для нас идеализированными родительскими образами. Во взрослой жизни мы также сохраняем определенную склонность к этому» (Lachman-Chapin, 1979, р. 15).

Создание визуальных образов предполагает некоторую их идеализацию, но она более завуалирована, чем в поведении нарциссической личности. Лехман-Чапин также пишет, что погружение в процесс создания визуальных образов смягчает проявления нарциссического ухода в себя и делает психотерапию менее травматичной для пациента. Создание визуальных образов является альтернативой прямому взаимодействию пациента с психотерапевтом, которое может спровоцировать у пациента слишком сильную фрустрацию. Поскольку пациент не ожидает «взаимности» от создаваемого им образа, переживаемый им уровень фрустрации не слишком высок. Ощущая свою власть над визуальными образами, пациент может ослабить защиты, присущие его «подлинному я», и даже осознать, что заставляет его использовать их. Значимая информация не теряется, а воплощается в конкретных визуальных образах, что позволяет реинтегрировать опыт пациента в психотерапевтические отношения. Таким образом, изобразительная деятельность в рамках психотерапии позволяет пациенту реализовать свой повышенный интерес к собственной личности, что было бы трудно сделать иным образом. Это означает, что занятия изобразительным творчеством сами по себе могут помочь пациенту. Однако при арт-терапии визуальные образы создаются сугубо в рамках психотерапевтических отношений и должны рассматриваться именно в этом контексте. Альберт-Пулео (Albert-Puleo, 1980) утверждает, что создание визуальных образов позволяет пациенту регулировать дистанцию в своих отношениях с психотерапевтом и служит ослаблению защит, связанных с его «ложным я». Альберт-Пулео обнаружил, что преждевременные попытки терапевта включить пациента в объектные отношения лишь усиливают его нарциссические тенденции. Когда пациент создает образы в процессе арт-терапии, психотерапевт воспринимается им лишь как «фон», но он присутствует рядом с пациентом в те моменты, когда пациент готов выйти из состояния «некоммуникабельности».

Я заметил, что в процессе арт-терапии нарциссическим пациентам очень трудно перейти от изобразительной деятельности к обсуждению, и именно образы являются материалом, на котором можно сфокусировать их внимание, что позволяет достичь большего раскрытия пациента. Для проверки этого утверждения я провел специальные исследования, занимаясь с группой наркоманов и алкоголиков (Springham, 1994).

Мой метод исследования заключался в следующем: в течение шести недель я обследовал всех участвующих в лечебной программе пациентов, организуя для них предварительную, установочную сессию. Общее число таких пациентов составило 11 человек. Я также просил их охарактеризовать свое состояние путем приватного анкетирования до начала и по завершении групповой работы. Работая в качестве ведущего группы, я дополнил этот материал своими собственными наблюдениями. Поскольку на сегодняшний день каких-либо методов формализованной оценки нарциссических проявлений не существует, я попытался оценить общий уровень нарциссизма пациентов, полагаясь на клинические наблюдения. Я предполагал, что должно выявиться определенное несоответствие между тем, что пациенты говорят в группе, и тем, что они сообщили в ходе индивидуального интервьюирования.

Я обнаружил, что семеро пациентов, у которых черты нарциссизма проявлялись в наибольшей степени, характеризовались наиболее выраженными различиями в публичном и приватном самопредъявлении. Кроме того, было очень трудно спрогнозировать их ответы на вопросы интервью. Те же пациенты, у которых черты нарциссизма были выражены слабее, характеризовались большим соответствием между тем, что они говорили в группе, и тем, как они отвечали на вопросы интервью в приватном порядке. Я с удивлением заметил, что тот материал, который никак не проявлялся в публичном обсуждении, но проявлялся во время приватного интервью, обнаруживал себя в созданных пациентами образах. Иными словами, пациенты с выраженными нарциссическими чертами раскрывали определенный материал лишь в относительно приватных ситуациях, к которым можно отнести и процесс создания визуальных образов. Это соответствует мысли Винникотта (Winnicott, 1971) о том, что изобразительная деятельность отвечает потребности человека быть видимым и в то же время скрывать от окружающих свои переживания.

Наиболее глубоко я проанализировал вербальный и изобразительный материал одной пациентки, работа с которой может наиболее ярко проиллюстрировать преимущества применения арт-терапии в лечении нарциссических пациентов.

Эта пациентка была особенно критична и настороженна в отношении помощи со стороны психотерапевта. В ходе сессий она агрессивно отвергала любые интервенции, из-за чего могло показаться, что этот человек вообще не нуждается в лечении. Однако с таким поведением явно контрастировали сделанные ею в ходе интервью заявления о том, что она очень нуждается в поддержке со стороны психотерапевта, которого она в своем воображении наделила идеальными чертами – теми, которых, по ее убеждению, она сама была лишена. Во время одной из арт-терапевтических сессий она нарисовала Дюймовочку. Этот образ помог мне увидеть те аспекты ее личности, которые она тщательно скрывала. Дюймовочка может символизировать депривированного и очень нуждающегося в поддержке ребенка. Этот персонаж, однако, считает себя достойным лишь принца. Таким образом, ее сопротивление поддержке в ходе сессий могло скрывать ее острую потребность быть выбранной психотерапевтом как «идеальным» персонажем.

Идеализация психотерапевта в полной мере соответствовала характерным для нее ранее романтическим увлечениям, однако всякий раз, когда отношения начинали ее фрустрировать, она сразу же разрывала их.

Теперь я понимаю, что все это ясно проявлялось и удерживалось в создаваемых ею образах. Благодаря их созданию мы смогли избежать конфронтации. К сожалению, в ходе арт-терапевтических сессий мне было трудно удержать в памяти образы разных пациентов, хотя эти образы являлись крайне ценными инструментами коммуникации. Опыт работы с этой пациенткой убедил меня в том, что изобразительная деятельность может являться важной частью лечения, хотя ее ценность иногда теряется из-за особенностей саморепрезентации, свойственных нарциссическим пациентам. Арт-терапия позволяет объединить противоречивые тенденции, проявляющиеся в самопредъявлении пациентов группе и создаваемых ими образах. Я считаю, что создание визуальных образов особенно важно в тех случаях, когда «ложное я» пациента, столь ярко проявляющееся в группе, мешает распознать его потребности и переживания.