О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Одну из проблем новейшей педиатрии составляют последствия повреждений головного мозга у детей. Мы теперь знаем, что здесь может помочь современная лечебная педагогика. При этом проводить лечение должно не одно лицо; здесь нужны усилия всего коллектива; сообща должны работать педиатр, психиатр и педагог, как это и делается в клиниках.

Поведение родителей по отношению к пострадавшему ребенку в большинстве случаев зависит от врача, который им сообщает диагноз и прогноз. Некоторые родители тотчас же отдаляются от ребенка, другие же именно ввиду его жалкого состояния начинают относиться к нему с еще большей любовью. Будет ошибкой чересчур много обещать родителям в результате лечения, но также неправильно впадать в нигилизм, ничего не делать и подавать родителям надежду на время половой зрелости, когда должно наступить улучшение. У детей с повреждениями головного мозга никогда не бывает одного только локализованного расстройства; у них бывает изменена вся личность, поэтому и лечение должно быть тоже многосторонним. Предпосылкой для лечения всегда является личный контакт между врачом, родителями и ребенком, постоянная возможность беседовать и советоваться, причем главное бремя лежит, разумеется, на матери.

Лечение приносит наилучшие результаты при припадках судорог, исходящих из головного мозга (эпилепсия). При этих состояниях врачи в течение очень долгого времени применяли только бром, а впоследствии люминал —• после введения гидантоинов в лечении произошел полный переворот. Пересадка гипофиза также давала ободряющие результаты.

Намного проблематичнее лечение слабоумных детей. Стена, перед которой мы стоим, часто непреодолима, но все–таки удается достигнуть заметного улучшения, но конечно, не излечения. В венской детской больнице особенно занимались монголизмом — наиболее частой формой детского слабоумия. Лечение заключается, как в свое время предложил Nobel, во введении препаратов щитовидной железы, которые, однако, помогают при недоразвитии этой железы. Наряду с этим применяется рентгеновское облучение определенных частей головного мозга и периферических желез. Другие врачи предпочитают пересадку передней доли гипофиза. В течение 10 лет этот способ был применен на 1000 детей; в результате пришли к заключению, что этим оказывается воздействие на всю гормональную систему и на вегетативную нервную систему. Данная форма гормонального лечения, по–видимому, единственная успешная, и поэтому ее предпочитают в этой венской больнице.

При монголизме большое значение придается приему витаминов, особенно витаминов Вб и В]2, которые следует давать в больших дозах. При монголизме необходимы также и неорганические вещества и редкие элементы. Таким путем удавалось улучшать общую активность ребенка. Большие трудности доставляет беспокойное поведение детей с повреждениями головного мозга. С одной стороны, мы хотим повысить их активность, с другой — нужно снова добиться ее угнетения, иначе уход за такими детьми будет чересчур труден. Для больничного лечения особенно ценны новейшие успокаивающие лекарства (психофармакологические средства). Они успокаивают детей, не нарушая их. умственной активности. Таким образом можно привести многих детей в такое состояние, что они могут посещать детский сад или школу, ибо только теперь они становятся терпимыми в коллективе. Эти препараты являются подлинным шагом вперед в лечении детей, перенесших повреждение головного мозга.

Весьма трудную область представляют собой спастические параличи у детей, перенесших повреждение головного мозга. Лечение бывает очень затруднено особенно тогда, когда умственные способности ребенка недостаточны, чтобы он мог сознательно помогать лечению. При этом главное место занимают физиотерапия, массаж, двигательные упражнения, ортопедические мероприятия и непрерывные небольшие упражнения в виде сгибания, разгибания и хватания. Все это требует большого труда, но дает ободряющие результаты, и это следует приветствовать тем более, что речь идет о детях, которым врачи ранее даже не пытались помочь. Если такие дети, наконец, начинают самостоятельно ходить, то уже достигнуто многое, тогда улучшается их внешний вид и возможны успехи в их умственном развитии. Иногда улучшения достигаются ортопедическими операциями, что зависит от особенностей каждого случая.

История дерматологии, учения о кожных болезнях, восходит к древности. В средние века врачи должны были уделять им особое внимание, так как в связи с дурными гигиеническими условиями, войнами, походами и осадой городов число людей с болезнями кожи непрерывно увеличивалось. Современная дерматология начала развиваться только в XIX веке и увенчалась успехом после того, как Hebra привел кожные болезни в систему. Он же ввел в терапию постоянное пребывание больного в ванне.. Двадцатый век наряду с разработкой препаратов кортизона ознаменовался переворотом в дерматологии, и не одну кожную болезнь, перед которой медицина была ранее бессильна, стало возможным излечить благодаря применению кортизона. Вскоре выяснилось, что кортизону свойственны побочные действия, но, несмотря на это, его следует считать весьма ценным средством в дерматологии.

Некоторые кожные болезни широко распространялись в связи с войнами, например чесотка; после второй мировой войны наблюдались многочисленные заболевания микозами, т. е. грибковыми поражениями. Против некоторых микозов хорошо помогает недавно созданный препарат гризеофульвин, который принимают в виде таблеток; но он действителен только против определенной группы грибков; другие виды грибков устойчивы по отношению к этому препарату. Также и в этой области химиотерапия ищет новых возможностей применения, и это тем важнее, что микозы вследствие своего распространения в связи с водным спортом превратились в эпидемическую болезнь.

Наряду с кожными заболеваниями в клиниках изучают и лечат венерические болезни, хотя они не всегда дают симптомы со стороны кожи. Среди трех важнейших венерических болезней -— гонореи, сифилиса и мягкого шанкра, гонорея находится на первом месте по частоте заболеваний. Несмотря на то что она сопровождается осложнениями, она долгое время считалась неопасным заболеванием, хотя и весьма тягостным вследствие длительного лечения; впрочем, именно здесь недооценка была неправильна. Ибо у женщины эта инфекционная болезнь может вызывать воспалительные процессы, длящиеся годами и каждый раз требующие лечения или, наконец, хирургического вмешательства; у мужчин на перенесенную гонорею иногда указывают урологические осложнения и бесплодие. Современное лечение сульфаниламидным препаратом или антибиотиком в большинстве случаев прерывает острое течение заболевания в продолжение нескольких дней, что следует считать огромным успехом.

Также и сифилис в настоящее время полностью излечивается в относительно короткое время. Когда–то он внушал ужас множеству людей; теперь лечение его не связано с затруднениями. Переворот в лечении этого заболевания произошел тогда, когда Эрлих создал сальварсан, и после того, как для лечения стали применять висмут. Но великая стерилизующая терапия этим еще не была создана. Это произошло только после второй мировой войны, когда была признана ценность пенициллина как средства против сифилиса, средства настолько мощного, что его в настоящее время можно считать средством выбора, и всякое иное лечение расценивается как неправильное. Применение пенициллина для лечения сифилиса подало надежду на возможность уничтожить венерические заболевания, и быстрое уменьшение числа таких больных, казалось, подтверждало эти надежды. Но через некоторое время снова было установлено быстрое увеличение числа случаев венерических заболеваний как в США, так и в других странах. Это, конечно, зависит не от ослабления действия пенициллина, а от экономических и социальных условий, а также от увеличения поездок за границу и связанного с этим ослабления нравственных устоев.

Все эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время венерические болезни снова являются проблемой здравоохранения во всем мире и притом проблемой, разрешить которую медики бессильны, так как не могут добраться до источников инфекций, хотя и располагают превосходными средствами для борьбы с самими болезнями.

Большие достижения в области фармакологии, техники наркоза (анестезиологии) и оперативной хирургии обогатили также и акушерство, и гинекологию. В родильных домах изменилось, правда, немногое, но благодаря применению антибиотиков родильная горячка стала еще большей редкостью, чем это было достигнуто благодаря Земмельвейсу, а так как, кроме того, роды теперь происходят почти исключительно в стационарах, то трудности, возникающие во время родового акта, могут быть тотчас же определены и устранены. Все это, разумеется, сильно уменьшает смертность в этой области. Роды на дому, конечно, имеют некоторые преимущества и поэтому в настоящее время снова появились течения в их пользу; но в целом родоразрешение в стационаре связано со столькими преимуществами и для матери, и для ребенка, что высказываться в пользу родов на дому не следует. Шагом вперед в акушерстве является и родоразрешение посредством вакуум–аппарата: наложение акушерских щипцов заменяется применением присасывающего насоса. Но этот метод все–таки не получил особенно большого распространения; его применяют только в особых случаях и при наличии показаний предпочитают накладывать щипцы. С лругой стороны, оказалось возможным и полезным воздерживаться от какого–либо акушерского вмешательства; в стационаре врач может выжидать, предоставляя родоразрешение силам природы, дольше, чем это допустимо при родах на дому.