Полный справочник для тех, у кого диабет - Александр Древаль

Инсулинорезистентность

Инсулинорезистентностъ к современным препаратам инсулина встречается исключительно редко, и потому прежде всего нужно исключить псевдоинсулинорезистентностъ. У нетучных больных признаком умеренно выраженной инсулинорезистентности является потребность в инсулине 1–2 ед./кг массы тела, а тяжелой – более 2 ед./кг. Если назначенный инсулин не оказывает ожидаемого сахароснижающего действия, то сначала нужно проверить:

• исправность инсулиновой ручки;

• адекватность разметки инсулинового шприца концентрации инсулина во флаконе;

• адекватность картриджа инсулиновой ручки;

• срок годности вводимого инсулина, а если срок подходящий, то все равно сменить картридж (флакон) на новый;

• показать врачу вашу методику введения инсулина;

• исключить заболевания, повышающие потребность в инсулине, в основном воспалительные и онкологические (лимфома).

Инсулинорезистентность исчезает в течение года, редко через 5 лет, без всякого лечения. А на этот период нужно вводить ту дозу инсулина, которая поддерживает целевые значения глюкозы крови, даже если доза инсулина оказывается большой (более 100 ед./сут, например).

Неспецифическое воспаление в месте введения инсулина

В местах инъекции инсулина могут возникать и воспалительные реакции, которые обычно проявляются уплотнениями в подкожно-жировой клетчатке, возникающими на следующий день после инъекции и медленно в течение дней или недель рассасывающимися. Это так называемое раздражение, которое может быть вызвано введение холодного препарата инсулина, вынутого из холодильника непосредственно перед инъекцией. Следует обратить внимание на то, что флаконы (инсулиновая ручка с картриджем), используемые для инсулинотерапии, следует хранить при комнатной температуре. Качество препарата инсулина при этом не пострадает, особенно если придерживаться общего правила, что флакон (картридж) используют не более месяца и выбрасывают по истечении этого срока, даже если инсулин в нем остался.

Другая причина местных воспалительных реакций связана с «кислотностью» препарата инсулина. Первые препараты инсулина были «кислыми» по составу, поскольку только в такой среде инсулин не кристаллизуется. Однако кислые растворы вызывают поражение тканей и, соответственно, воспалительные реакции в месте инъекции. Химики потратили немало усилий, чтобы приготовить «некислые», так называемые «нейтральные», препараты инсулина, в которых он остается полностью растворенным. И почти (!) все современные препараты инсулина нейтральны, за исключением препарата Лантус. Из-за этого на его введение чаще, чем на другие препараты, развиваются местные воспалительные реакции. Метод лечения – вводить инсулин в глубокие слои подкожно-жировой клетчатки, чтобы воспаление не проявлялось на коже, что доставляет наибольшее беспокойство. На эффекте лечения эти реакции не сказываются, и они не становятся поводом для смены препарата, т. е. реакции выражены достаточно умеренно.

Неприятные ощущения во время и в месте введения инсулина возникают тем чаще, чем реже меняют иглу для инъекций. Что не случайно, если учесть характер изменения иглы при повторном ее использовании (рис. 10). Следует заметить, что фирмой-производителем разработана специальная технология изготовления атравматичных инсулиновых игл. Однако после первой же инъекции игла теряет атравматичные свойства, а при частом использовании становится и вовсе непригодной (рис. 10).

Рис. 10. Деформация острия иглы после ее использования, в том числе и многократного

Инфицирование иглы встречалось тем чаще, чем реже ее меняли. Но в некоторых случаях игла оказывается инфицированной после первой же инъекции.

Совершенно новым, ранее не встречавшимся побочным эффектом инсулинотерапии, вызванным новыми технологиями производства препаратов инсулина, стала массовая инсулинофобия – боязнь лечения определенными препаратами инсулина, распространенная среди широких масс населения. Не так давно, главным образом в США, была развернута кампания против генно-инженерных инсулинов в рамках протеста против генно-инженерных продуктов в принципе.

5.3. Хранение инсулина

Препараты инсулина разливаются во флаконы, если они предназначены для введения шприцем. Но если инсулин предполагается использовать в инсулиновой ручке, тогда его разливают в так называемые картриджи, которые, в общем, тоже выглядят как флаконы меньшего размера, но предназначены исключительно для заправки инсулиновой ручки. Хотя в чрезвычайных ситуациях, когда нужно срочно ввести инсулин, который есть только в картридже, но к нему нет инсулиновой ручки (сломалась, например), ничто не мешает инсулин забрать шприцем из картриджа и ввести его этим же шприцем диабетику. Инсулин в картридже ничем не отличается по своим свойствам от инсулина из флакона.

Основное правило хранения инсулина заключается в том, что не начатый флакон (картридж) с инсулином должен храниться в холодильнике, а используемый – только при комнатной температуре. Холодные растворы инсулина вызывают раздражение тканей при введении, и их всасывание может отличаться от указанного в инструкции к препарату. Также следует обратить внимание на то, что срок годности препарата относится только к не начатому флакону (картриджу).

Итак, при использовании инсулина следует придерживаться следующих правил его хранения:

• Флакон или картридж с инсулином нельзя использовать более месяца. Если через месяц после вскрытия флакона/картриджа инсулин в нем все еще остается, флакон/картридж все равно нужно выбросить. При комнатной температуре инсулин разрушается, и поэтому его активность к концу месяца падает.

• Для того, чтобы не пропустить срок смены флакона/ картриджа, записывайте дату его вскрытия.

• Обращайте внимание на рекомендуемые в инструкции сроки хранения препаратов инсулина как вскрытых, так и не используемых и хранящихся в холодильнике. Не вскрытые препараты инсулина могут быть с ограниченным сроком годности. А рекомендации по хранению вскрытых инсулинов могут для разных препаратов отличаться.

• Не следует хранить препараты инсулина при температуре ниже 2 °C, так как это может привести к их замораживанию, что нарушает их фармакологические свойства.

• Не следует держать инсулин при очень высокой температуре окружающей среды и под прямыми лучами солнца. При температуре более 30 °C препараты инсулина портятся.

Если без каких-либо очевидных причин уровень глюкозы крови начинает повышаться, подумайте, прежде всего, о том, что у вас, возможно, некачественный препарат инсулина.

Никогда не используйте препарат инсулина, который выглядит необычно. Инсулины ультракороткого действия и простые инсулины (короткие), а также инсулин длительного действия Лантус/Левемир – прозрачные бесцветные растворы. Когда вы используете такие прозрачные препараты, то всегда обращайте внимание на наличие в них видимых примесей – плавающих частиц, хлопьев или окрашивание раствора. Их появление указывает на загрязнение препарата и, как правило, потерю эффективности.

Кроме вышеуказанных препаратов, все другие инсулины выпускаются в виде суспензии. Это означает, что в препарате находятся нерастворимые компоненты, которые плавают в растворе в виде очень мелких хлопьев. Но при этом такие частицы должны быть равномерно распределены в растворе и он выглядит как равномерно мутный. Например, когда вы используете НПХ инсулин, то следите за тем, чтобы в нем не было больших комков, так как это указывает на то, что инсулин в препарате изменил свои свойства и стал кристаллизовываться или образовывать большие конгломераты, например, в результате денатурации. Причиной этого может быть чрезмерная тряска препарата или воздействие на него низкой или высокой температур. Очевидно, что такой препарат инсулина использовать нельзя – он неэффективен.

5.4. Введение инсулина шприцем и инсулиновой ручкой

Для введения инсулина используются инсулиновые шприцы или инсулиновые ручки, и в обоих случаях нужно прокалывать иглой кожу. Но на сегодня технология изготовления игл такова, что уколы практически безболезненны, и сделать укол не составляет проблемы. При этом независимо от того, чем вы вводите инсулин, главная цель – ввести его строго подкожно, в подкожный жир, а не в мышцу или кожу.

Шприц состоит из корпуса, иглы с колпачком и поршня (рис. 11). При выборе шприца обычно обращают внимание на длину иглы и ее толщину, а также и на размер корпуса.

Инсулиновые иглы имеют три длины – 5 мм, 8 мм и 12,7 мм. Вместе с тем установлено, что длина иглы не влияет на всасывание введенного инсулина, и поэтому ее выбор определяется другими обстоятельствами. Например, если человек очень худой и подкожно-жировая клетчатка практически отсутствует, тогда лучше выбирать самую короткую иглу. Но такой иглой можно вводить инсулин и полным больным. В общем, вы можете попробовать ввести инсулин разными иглами и выбрать ту, которая вас устроит.

На корпусе инсулинового шприца изображена шкала доз инсулина – каждому делению соответствует обычно 0,5 или 1,0 ЕД инсулина. И здесь нужно быть особенно внимательным, так как возможны очень грубые ошибки в использовании шприца, которые могут привести к занижению дозы инсулина. Дело в том, что более чем 10 лет тому назад стали выпускать инсулины более концентрированные: вместо 40 ЕД/мл – 100 ЕД/мл. То есть в настоящее время в 1 мл любого препарата инсулина содержится 100 ЕД инсулина! Вместе с тем, по неизвестной мне причине, в аптечную сеть России продолжают поступать инсулиновые шприцы, которые рассчитаны на препарат инсулина прежней 40-единичной концентрации. Их легко можно отличить от правильных инсулиновых шприцев, так как последнее деление в правильном инсулиновом шприце заканчивается на разметке 100 ЕД, если объем шприца 1 мл или 50 ед., если объем шприца 0,5 мл (рис. 12). В неправильном шприце последнее деление в 1-мл шприце будет обозначено 40 ЕД. И на это нужно обязательно обратить внимание. Иначе если вы будете вводить препарат инсулина неправильным 40-единичным шприцом, тогда доза инсулина будет недостаточной, и глюкоза крови обязательно повысится. Ведь неправильным шприцем вводится более чем в два раза меньшая доза инсулина, чем вам назначено. Если вы не уверены в том, какой у вас шприц, покажите его врачу, чтобы он убедился в том, что у вас шприц с правильной разметкой.