От этого зависит ваша жизнь. Как правильно общаться с врачами и принимать верные решения о здоровье - Талия Мирон-Шац

Medicare — это государственная программа США, которая была создана в 1965 году, задолго до реформы Барака Обамы о доступном здравоохранении. Эта программа обеспечивает медицинское страхование лиц старше 65 лет и людей с инвалидностью. Medicare помогает оплачивать расходы на врачей и лечение в больницах.

Первоначально Medicare не покрывала рецептурные лекарства, но в 1990-х на рынке появилось множество отпускаемых по рецепту препаратов для лечения заболеваний, распространенных среди пожилых людей. Тогда отсутствие пособий, покрывающих расходы на лекарства, превратилось в зияющую дыру в программе Medicare. За один только 2003 год каждый участник программы Medicare потратил около 2500 долларов США на рецептурные препараты. Эта сумма более чем в два раза превышает расходы среднестатистического американца на медицинское обслуживание в целом в 1965 году[248]. Разгневанные участники программы начали звонить в Medicare, призывая руководство устранить этот пробел. В 2003 году Конгресс и администрация Джорджа Буша — младшего приняли закон под названием «Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, усовершенствовании и модернизации Medicare». Была добавлена дополнительная программа покрытия расходов на рецептурные лекарственные препараты — Part D.

Здесь история приобретает интересный поворот. У закона о программе Medicare Part D есть одна поразительная, вызывающая недоумение особенность: льготы предоставляются многочисленными частными страховыми компаниями, а не федеральными властями. Таким образом, программа Part D позволила десяткам частных страховых организаций, одобренных властями, предлагать широкий спектр товаров. Союз государственного финансирования и идеологии свободного рынка породил свободу и в то же время тяжкое бремя — выбора.

«Архитектура выбора» — это термин из поведенческой экономики, используется для обозначения способов предоставления выбора индивиду. Выбор предоставляется не случайным образом, не автоматически. Ричард Талер, Касс Санстейн и Джон Бальц отмечают, что «архитектор выбора несет ответственность за организацию контекста, в котором люди принимают решения»[249]. Архитекторы выбора могут варьировать структуру выбора, давать разные объяснения, тем самым влиять на людей, чтобы те предпочли один вариант другому, довольствовались первым приемлемым вариантом или тщательно сравнивали все имеющиеся, не искали альтернатив или оставались при своем выборе, даже если альтернатива все-таки была найдена. Первая рекомендация, поступившая от Эрика Джонсона и его коллег, изучивших инструменты архитектуры выбора, — «уменьшить количество альтернатив»[250].

Программа Medicare Part D пошла в противоположном направлении, предлагая изобилие альтернатив, точнее их избыточное количество. К ноябрю 2006 года потенциальным участникам программы было предложено более трех тысяч планов на выбор. В каждом округе страны было доступно не менее 27 планов. В среднестатистическом округе на выбор предлагалось 48 различных планов, в некоторых округах — более 70, предлагаемых как уже знакомыми всем компаниями, так и новыми.

Люди не могут сделать правильный выбор из 70, 48 и даже 27 вариантов, которые простому обывателю могут казаться одинаковыми, хотя на самом деле таковыми не являются. Планы Part D не были стандартизированными. Компании сами могли выбирать, расходы на какие препараты (или даже классы препаратов) и какой стоимости покрывать и на каком уровне это делать. Сравнивать планы, предлагаемые программой Medicare Part D, сложно и крайне важно: пациенты могут в конечном итоге заплатить на сотни долларов больше, чем нужно, если выберут план, который не соответствует их потребностям.

Потребности людей в лекарственных препаратах существенно отличаются, поэтому трудно полагаться на централизованную рейтинговую систему. Кроме того, потребности в лекарственных препаратах могут меняться с течением времени, а планы меняются каждый год. Становится ясно, что программа Medicare Part D ставит пациентов перед необходимостью принять непосильное для них решение.

Руководство Medicare и правда хотело помочь своим участникам сделать правильный выбор. Когда была запущена дополнительная программа Part D, Центры услуг по программам Medicare и Medicaid работали с более чем 10 тысячами местных партнеров, включая дома престарелых, молодежные движения и церкви, чтобы помочь людям разобраться в планах и выбрать один из них. Однако многие люди считали, что маркетинговые материалы и письма были «слишком сложными для понимания, написанными на языке медицинского жаргона или же просто слишком объемными»[251].

Исследователи пытались разобраться, как люди справляются с ситуацией. Они проводили экспериментальные исследования, в которых предоставляли участникам на выбор несколько наборов планов и изучали, как количество вариантов выбора влияет на способность принять решение. Ни в одном из подобных исследований не использовались реальные планы Medicare Part D из юридических соображений, а также потому, что (как бы иронично это ни звучало) реальные материалы были слишком сложными. Вместо этого участникам предоставили одну таблицу, в которой были обобщены основные характеристики всех планов, такие как общая расчетная годовая стоимость, годовой вычет, возможность заказать лекарства по почте. (Именно такую сводку представил Принстонский университет, когда меня приняли туда на работу. Университет предлагал четыре различных плана медицинского обслуживания и предоставил четыре брошюры, но именно двухстраничная сводная таблица, подготовленная отделом кадров, повлияла на принятое мной решение.)

Но вернемся к исследованиям планов Medicare Part D. В одном из исследований изучалась способность людей выбирать между тремя, десятью или двадцатью упрощенными планами медицинского страхования[252]. Например, участников просили сделать выбор между планом, минимизирующим годовые расходы, при условии, что лекарства можно будет получать по почте, и планом, который покрывает расходы в наибольшем числе аптечных сетей. Правильный ответ всегда был только один. Неудивительно, что чем в большем числе планов людям приходилось разбираться, тем меньше была вероятность выбора наилучшего плана.

Результаты участников старше шестидесяти пяти лет, имеющих право на участие в программе Medicare, были хуже, чем у молодых участников исследования. Пожилые люди были более уверены в своем выборе. Следовательно, они придерживаются выбранного плана, даже если появляется другой, более подходящий.

На основании вышеописанных материалов исследования совместно с доктором Алексом Федерман из больницы Маунт Синай, Янивом Ханохом мы провели собственное исследование. Его участниками стали студенты-медики и ординаторы престижной нью-йоркской больницы. Они тоже испытывали трудности в выборе наиболее оптимального плана, если им предоставлялось много вариантов. Архитектура выбора начинала работать против даже самых способных молодых людей, когда количество вариантов достигало определенной отметки[253].

В действительности менее 10 процентов участников программы медицинского страхования выбирают планы, оптимальные с точки зрения их общей стоимости[254]. Остальные же в среднем платили на 370 долларов в год больше, чем требовалось. Один из каждых пяти участников программы Medicare переплачивал 500 и более долларов США ежегодно.

Возможно, оптимизация стоимости не была ключевой целью людей, поэтому им было все равно, если они платили