О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Мы располагаем очень многими сообщениями о побочном действии также и кортикостероидов. Кортизон и его производные откосятся, несомненно, к ценнейшим препаратам последнего времени. Но при более продолжительном введении их могут возникать пагубные последствия: повышение артериального давления или образования язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наблюдается, конечно, не у всех больных, но все–таки частота таких побочных действий составляет до 10%, а это уже немало. Под действием кортизона происходят и переломы костей, возможно, на почве остеопороза. Это, по–видимому, зависит не от того, что введенная доза была очень велика, но прежде всего от продолжительности непрерывного введения препарата. Итак, при назначении кортизона следует предупредить больного о возможности побочных действий.

При чересчур продолжительном приеме препаратов кортизона наблюдались также и тяжелые нарушения кровообращения. Таким образом, именно это средство представляет собой типичный пример того, что такое превосходное лекарство, как кортизон, обладает многими отрицательными сторонами, которые должны иметь в виду и врач, и больной.

Инсулин, приносящий такую большую пользу миллионам страдающих диабетом, тоже таит в себе опасности побочных действий. Как всякий препарат, восполняющий недостаточную функцию органа, в данном случае—' поджелудочной железы, также и инсулин вызывает гибель (атрофию) еще сохранившихся остатков этой железы. Кроме того, может случиться, что орган, регулирующий работу поджелудочной железы, — придаток мозга, тоже страдает вследствие утраты своих клеток; было сообщено также и о случаях, в которых вследствие действия инсулина дело дошло до отмирания части придатка головного мозга.

Во время конгресса интернистов в Висбадене (1951) Ferdinand Hoff сделал обзор клиники поражений, связанных с терапией. Многие новые лекарства таят в себе опасности, о которых раньше не знали и знать не могли, и это обстоятельство должно влиять на положение и мышление врача. Также и Hoff указал на кортизон, применение которого понижает сопротивляемость по отношению к инфекциям и создает новые гормональные условия в организме. Цитостатические средства, применяемые для угнетения роста раковых клеток, разумеется, обладают и побочными действиями. Ведь они влияют на элементарный обмен веществ самой клетки (таково ведь их назначение), и специфическое действие, которое они должны оказывать на одни только раковые клетки, щадя все остальные, практически недостижимо. Также и салуретические средства, которые мы в настоящее время должны широко применять ввиду частых заболеваний сердца и расстройств кровообращения, оказывают немало побочных действий, которые не всегда удается предотвратить. Это же следует сказать и о многих других лекарствах. В настоящее время известны сотни лекарств, способных оказывать вредные побочные действия, так что учение о побочных действиях лекарств уже стало особой отраслью знаний.

Hoff сказал, что в настоящее время лучше отказаться от лекарства, чем назначить его, даже если это действительно ценное средство, разумеется, за исключением случаев жизненных показаний.

Побочные действия, свойственные такому большому числу лекарств, не дают врачу составить себе ясное суждение о ценности того или иного лекарства. Это снова подтверждает значение уже высказанного нами положения: всякое лечение есть эксперимент. Но для практического врача не должно быть таких сомнений; он должен действовать, т. е. назначать лекарства. Здесь, естественно, немедленно возникает вопрос, можно ли вообще и в каких пределах испытывать на человеке новые лекарства на их ценность и безопасность. Ведь эксперимент на животном здесь, разумеется, не может дать нам удовлетворительного ответа. Различия между этими обоими организмами слишком велики, чтобы эксперимент на животном мог защитить человека от опасностей, связанных с применением лекарств.

Для фармаколога и фармацевта, создавших лекарство, самым ответственным моментом, несомненно, является первое введение этого препарата человеку; ибо при этом решается вопрос о переносимости этого лекарства. Но этот г. твет, конечно, еще неокончателен. Когда в свое время был применен атоксил для лечения африканской сонной болезни, то он вначале не приносил больным никакого вреда и зарекомендовал себя как лечебное средство, так как больные выздоравливали; но через некоторое время они ослепли, так как этот мышьяковый препарат оказал вредное действие на зрительный нерв. В свою очередь контерган (талидомид), который миллионы людей переносили без каких–либо дурных последствий, у беременных женщин оказал пагубное действие на плод. Это, конечно, только исключения, так как в общем и целом первые испытания все же позволили с достаточной ясностью судить о безопасности того или иного лекарства.

Большее значение имеет так называемая вторая фаза клинического испытания лекарства. Ведь недостаточно установить безвредность препарата, применив его на одном или нескольких больных; для объективной оценки необходимо более широкое основание (статистическая оценка результатов). К сожалению, при таких испытаниях технические методы неприменимы, так как механистическому мышлению и действиям свойственны тесные границы.

Множество биологических процессов, которые совершаются в человеческом организме и на которые лекарство влияет тем или иным способом, создают особые условия. Еще до открытия химиотерапевтических средств от воспаления легких выздоравливало от 70 до 80% всех заболевших, так что можно было говорить о самоизлечении. Применение антибиотиков едва ли изменило частоту выздоровления, но фирмы, выпускающие эти препараты, с гордостью указывают на излечение в 70–80% всех случаев. Мы вправе спросить, о чем говорят эти цифры — о наклонности ли к самопроизвольному излечению или же о терапевтической ценности препарата. При этом никто, конечно, не сомневается в общей и непреложной ценности антибиотиков.

Dettli приводит следующий пример испытания болеутоляющего средства. Надо было ответить на вопрос, является ли оно шагом вперед в отношении побочных действий; ведь некоторые болеутоляющие средства вызывают, например, рвоту. Болеутоляющее средство, применявшееся раньше, вызывало рвоту до 18% у всех больных; новое, испытуемое средство — только у 10%. Это простой, научно обоснованный опыт, дающий ясный ответ: новый препарат есть шаг вперед. Dettli тем самым вводит важное основное положение клинической фармакологии: испытание лекарства всегда должно производиться путем сравнения. Разница в частоте побочного действия (рвота), наблюдаемого при применении обоих препаратов, не может быть случайностью, а соответствует математике вероятности.

Другой путь испытания лекарств представляет собой метод носителей тождественных признаков: оба лекарства последовательно испытываются на одном и том же больном. Здесь нужна логика, чтобы при оценке данных не сделать ложных выводов. Только больные, дающие при сравнении действия двух лекарств разную реакцию, способны дать информацию для ответа на вопрос. Также и на этом примере мы видим, что современное испытание лекарств является научной проблемой, предполагающей особую квалификацию работников и наличие учреждений для испытаний.

«Эта область исследования, разумеется, ограниченна и должна быть такой, так как в нормально воспринимающем обществе опыт на человеке должен быть ограничен, хотя множество правил должно служить защитой от опасностей. Историческое развитие гуманистического мышления сопровождается требованием все большей и большей строгости в ограничении производимого на людях испытания новых лекарств и вообще новых методов лечения, хотя нет сомнения в том, что выяснение побочного и вредного действия лекарств соответствует интересам всего человечества.

4. От общего к частному

В течение тысячелетий на пути развития медицины от первобытного состояния и до сверкающих высот было много периодов бесплодия, в течение которых все–таки, подобно вехам, выделялись имена великих ученых. Достаточно назвать Гиппократа, Галена, Авиценну, Маймонида, Везалия, Гарвея и такие места преподавания медицины, как остров Кос, Александрия, Монпелье, Падуя, и если, несмотря на деятельность этих великих ученых, медицина развивалась медленно, то это зависело от отсутствия духовной свободы, от запрета, под которым находилась анатомия человека, от скованности научного исследования. Только тогда, когда Везалий добился разрешения вскрывать трупы, когда Гарвей открыл кровообращение, а французские хирурги произвели ряд блестящих операций, двери, по–видимому, распахнулись, и ворвался тот свежий воздух, о котором мечтал Парацельс. С тех пор медицина начала делать первые успешные шаги вперед, а XIX век ознаменовался ее расцветом.