Полный справочник для тех, у кого диабет - Александр Древаль

Достаточно обстоятельная и оперативно обновляемая инструкция по Виктозе представлена на сайте www.rxlist. com/victoza-drug.htm и сайте www.victoza.com.

4.4. Выбор противодиабетического препарата

Необходимый вам сахароснижащий препарат может адекватно подобрать только специалист – ваш лечащий врач, который примет в расчет особенности течения вашего диабета, сопутствующие болезни, а также побочные эффекты препаратов и, что тоже важно, наметит программу лечения. Следует иметь в виду, что после выбора препарата нужно также провести и оценку его эффективности и соответствующим образом корректировать назначенное лечение, что также осуществляется под тщательным контролем лечащего врача.

Прием сахароснижающих препаратов требует соблюдения определенных мер безопасности. В частности, все сульфаниламидные препараты и в меньшей степени меглитиниды повышают риск развития гипогликемии, особенно если вы пропускаете прием пищи. Вы должны быть хорошо осведомлены о симптомах гипогликемии и методах ее устранения или предотвращения. Кроме того, пероральные сахароснижающие препараты обычно имеют ряд побочных эффектов, не связанных с влиянием на уровень глюкозы крови, о которых вы тоже должны знать, и в случае их появления немедленно связаться с вашим лечащим врачом.

Одной из особенностей лекарственных препаратов является определенная несовместимость друг с другом. Препарат, который вы получали, вполне успешный и безопасный сам по себе, может оказаться несовместимым с другим и, более того, в комбинации могут возникнуть нежелательные побочные явления. Например, может усилиться или ослабиться сахароснижающее действие или появятся побочные эффекты со стороны кишечника и т. п.

В связи с этим целесообразно с лечащим врачом обсудить следующие вопросы, если вам назначены сахароснижающие препараты:

• Какие препараты предпочтительно употреблять или избегать во время простудных болезней?

• Какие препараты можно принимать для снятия головной боли?

• Какие побочные эффекты могут быть, если вы принимаете уже аспирин, гормоны щитовидной железы, препараты от повышенного давления или снижающие уровень холестерина?

Для того, чтобы облегчить вам взаимопонимание с вашим лечащим врачом, представим здесь рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по выбору сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа. Они были опубликованы в журнале «Сахарный диабет» в 2011 году (№ 1, с. 95–105) полный текст можно найти, например, на сайте http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/rea2011.pdf. Здесь же укажем ключевые моменты этих рекомендаций, которые определяют выбор врачом той или иной сахароснижающей терапии.

Прежде всего, в рекомендациях указаны целевые значения А1с, которые тем выше, чем больше возраст и наличие тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий (табл. 50).

Табл. 50. Выбор целевых значений HbAlc с учетом возраста больного, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий

Далее представлены три ветви алгоритма подбора сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа в зависимости от обнаруженного уровня А1с (рис. 9). Каждая ветвь начинается с определенного уровня А1с, который отражает три степени нарушения углеводного обмена, и этот уровень определяет «старт сахароснижающей терапии».

Или точнее, «старт» – это терапия, назначаемая человеку с диабетом 2-го типа, который ранее никаких сахароснижающих препаратов не получал. Отсюда, «старт терапии»

– это лечение, назначаемое, как правило, на момент установления диагноза диабета 2-го типа, поскольку на сегодня лекарственная сахароснижающая терапия должна быть назначена с момента его выявления.

Рис. 9. Алгоритмы сахароснижающей терапии СД2 в зависимости от обнаруженного у больного уровня Alcu результатов лечения, контролируемого по проценту снижения HbAlc .

НИССП – неинсулиновый сахароснижающий препарат

На рис. 9 хорошо видна врачебная логика составления алгоритма лекарственной сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа. Для выбора стартового лечения люди с диабетом 2-го типа разделены на три группы, в зависимости от степени нарушения углеводного обмена – легкая (А1с<7,5 %), умеренная (7,5 %<А1с<9 %) и выраженная (Alс>9 %). Если у человека с диабетом 2-го типа степень нарушения легкая, то назначается только один из сахароснижающих препаратов, но не инсулин; если умеренная– сразу назначается два неинсулиновых сахароснижающих препарата (НИССП), но на усмотрение эндокринолога возможно и назначение инсулина в комбинации с НИССП. Если выраженное нарушение углеводного обмена – назначается обязательно инсулин с или без НИССП.

Оценка нарушения углеводного обмена по уровню А1с, согласно рекомендациям, должна проводиться при назначении или смене сахароснижающей терапии, но не реже чем 1 раз в 6 мес., хотя желательно контролировать А1с каждые 3 мес. (но не чаще!). Если исходное нарушение углеводного обмена легкое, то эффективным считается сахароснижающее лечение, когда уровень А1с снижается не менее чем на 0,5 %, при умеренном > 1 % и выраженном >1,5 % (рис. V.2). Такая градация логична, так как чем больше уровень А1с отличается от «идельного» целевого значения (<6,5 %), тем степень его снижения должна быть больше. Иначе время достижения целевых значений растянется на недопустимо длительное время умеренной и выраженной степенями нарушения углеводного обмена.

При легкой или умеренной степенях нарушения углеводного обмена логика подбора лекарственных препаратов совпадает – на каждом следующем этапе добавляется по одному НИССП (предел три по алгоритму) и при неэффективности максимально возможного сочетания НИССП назначается инсулинотерапия с или без НИССП.

В случае выраженных нарушений углеводного обмена алгоритм более изощрен и после старта распадается на две ветви. В случае неэффективности стартовой терапии усиливается инсулинотерапия. Если же стартовая терапия оказалась успешной (в комбинации или без НИССП), то рекомендуется отмена инсулинотерапии и назначается лечение двумя или тремя НИССП. То есть алгоритм лечения как бы перемещается на среднюю ветвь и далее идет по ней до конца (рис. 9).

Как видно из рис. 9, при переходе с последней ветви алгоритма на вторую, темп снижения HbAlc тоже меняется с 1,5 на 1 %. Это оправдано тем, что при умеренном повышенном уровне HbAlc (<9 %) нетуже необходимости торопиться со снижением уровня глюкозы крови, что тоже может привести к негативным последствиям для здоровья человека с диабетом.

Теперь, после того как разобраны принципы подбора сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа, рассмотрим рекомендации по выбору лекарственных препаратов. Точно так же как и в других современных алгоритмах лечения диабета 2-го типа, в российских рекомендациях при назначении стартовой лекарственной терапии, если нет противопоказаний, всегда выбирается метформин или в качестве единственного препарата, или в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Кроме метформина, к препаратам первого ряда для старта терапии рекомендуются также относить ингибиторы ДПП-4 или агонисты рецепторов ГПП-1. Выбор препаратов первого ряда, следует полагать, основан на принципе мини-макса – «минимальный ущерб здоровью при максимальной пользе». Это становится очевидным, если сравнить препараты первого ряда с препаратами второго ряда (см. ниже) для стартовой терапии.

В случае невозможности по той или иной причине назначить препараты первого ряда, рекомендуются альтернативные препараты для старта терапии:

• сульфаниламидные;

• глиниды;

• пиоглитазон;

• ингибиторы альфа-глюкозидазы.

Первые три препарата отнесены к альтернативным (препаратам второго выбора) из-за хорошо известных неблагоприятных побочных действий этих препаратов по сравнению с препаратами первого выбора. В рекомендациях приводится схема допустимых комбинаций сахароснижающих препаратов (табл. 51). Лучшие комбинации выделены в табл. 51 жирным шрифтом, при этом метформин является обязательным компонентом таких комбинаций, если нет для него противопоказаний.

Таблица. 51. Возможные сочетания сахароснижающий препаратов

(Да – возможно. Нет – невозможно. НЗ – не зарегистрировано). СА– сульфаниламиды, и ДПП-4 – ингибиторы ДПП-4, аГПП-1 – агонисты ГПП-1, Баз. инс. – базальный инсулин (НПХ, Лантус, Левемир).

* Лучшие комбинации из двух препаратов выделены жирным шрифтом.

В случае необходимости приема трех препаратов метформин остается обязательным компонентом. Так как для метформина нет несочетаемых комбинаций, то оставшаяся пара выбирается с учетом их совместимости (табл. 51) и клинической целесообразности. Рекомендуется комбинировать метформин с сульфаниламидами и препаратами ДПП-4 или агонистами рецепторов ГПП-1 (аГПП-1р), а в исключительных случаях сочетать с пиоглитазоном.