Роботы наступают - Мартин Форд

На практике система с единым плательщиком всегда подразумевает центральную роль государства, но в теории все может быть по-другому. Еще один подход предполагает слияние всех частных страховых компаний в единую национальную корпорацию, которая будет осуществлять свою деятельность в условиях жесткого регулирования. Моделью такой корпорации может служить компания AT&T до ее разделения в 1980-е гг. Главная идея заключается в том, что здравоохранение во многом похоже на телекоммуникации: по сути, это коммунальная отрасль. Подобно системам водоснабжения и канализации или национальной энергетической инфраструктуре, система здравоохранения не стоит особняком: это системная отрасль, возможность эффективной работы которой имеет критическое значение для экономики и общества. Зачастую выполнение функций коммунального характера приводит к формированию естественной монополии. Другими словами, наибольшая степень эффективности достигается при наличии на рынке лишь одной фирмы.

Еще более эффективной вариацией на эту тему может стать создание условий для конкуренции между несколькими крупными страховыми компаниями — по сути, это будет официально санкционированная олигополия. Это должно привнести в систему элемент конкуренции. Такие компании будут достаточно крупными, чтобы твердо стоять на ногах во время переговоров с поставщиками услуг, и у них не будет иного выбора, как стараться обойти конкурентов по качеству услуг, поскольку их успех будет определяться репутацией. Жесткое регулирование отрасли позволит сдержать цены и не допустить участие компаний в сомнительных схемах, таких, например, как составление страховых программ по принципу отбора самых молодых и здоровых пациентов или предоставление схем с недостаточно высоким уровнем защиты. Вместо этого им придется сосредоточиться на по-настоящему инновационных и эффективных методах работы.

Консолидация существующих страховых компаний в одну «медицинско-коммунальную» компанию или несколько таких компаний дает возможность воспользоваться преимуществами системы с единым плательщиком и при этом сохранить отрасль. В этом случае акционеры частных страховых компанией не только ничего не потеряют, но, скорее всего, еще и получат выгоду от слияния предприятий отрасли. Впрочем, механизм осуществления такой консолидации далеко не очевиден. Один из возможных путей — выдача государством небольшого числа разрешений и даже проведение своего рода аукциона наподобие аукционов, проводимых при распределении вещательных частот[41].

Установка единых тарифов

В качестве альтернативы описанному выше подходу можно рассматривать реализацию единой системы тарифов. К тому же эта стратегия кажется более реалистичной. Суть ее в следующем: цены, по которым компании предоставляют медицинские услуги, устанавливаются правительством. Система единых тарифов будет работать подобно программе Medicare, диктующей поставщикам цены, но будет распространяться на всех пациентов и всех поставщиков. Такой подход уже используется в системе здравоохранения ряда стран, включая Францию, Германию и Швейцарию. В США подобная система была введена в штате Мэриленд для больниц. В итоге рост расходов на госпитализацию в этом штате был относительно невысоким{233}. Различные варианты реализации системы единых тарифов имеют свои особенности: тарифы могут устанавливаться путем коллективных переговоров между поставщиками и плательщиками или же они могут определяться специальной контролирующей комиссией на основе анализа фактических издержек конкретных больниц.

Поскольку в рамках системы единых тарифов все пациенты платят одну и ту же цену, ее внедрение в США неизбежно приведет к изменению соотношения расходов пациентов частных клиник и тех, кто является участником государственных страховых программ (Medicaid для малообеспеченных и Medicare для людей старше 65 лет). Установка единого тарифа приведет к значительному росту цен на услуги в рамках государственных программ, что повлечет увеличение налогового бремени. Пациенты — клиенты частных страховых компаний и в особенности те, кто не застрахован, в большинстве случаев получат выгоду от снижения цен, поскольку им больше не придется субсидировать государственные программы. Именно это произошло в Мэриленде[42].

Мне кажется, для получения немедленной экономии вместо назначения единой цены было бы куда проще установить потолок от имени единого плательщика. Например, допустим, что будет установлен потолок в размере тарифа Medicare плюс 50 %. В одном из примеров в статье Брилла говорится об анализе крови, который, по расценкам Medicare, стоит $14. Его стоимость можно было бы и повысить — вплоть до $21. Но при этом она бы никогда не поднялась до $200. Страховые компании с прочными позициями на рынке могли бы, как и раньше, договариваться о более выгодной для себя цене в рамках установленного потолка. Реализация этой стратегии позволила бы исключить самые серьезные злоупотребления и одновременно с этим обеспечила бы достаточную выручку поставщикам при условии, что лимиты будут относительно высокими. В отчете, опубликованном Американской ассоциацией больниц в 2010 г., утверждается, что платежи в рамках Medicare покрыли «90 % из каждого доллара, потраченного больницами на лечение пациентов — клиентов Medicare в 2009 г.»{234}. Если уж организация, которая занимается лоббированием интересов отрасли, заявляет, что Medicare покрывает 90 % больничных расходов, то для компенсации недостающих 10 % путем перераспределения бремени расходов будет достаточно установить потолок на уровне, немного превышающим текущие тарифы в рамках Medicare[43]. Кроме того, реализовать систему лимитов с единым плательщиком очень легко, так как в ее основе будут лежать опубликованные тарифы Medicare.

Одним из наиболее перспективных подходов к сдерживанию медицинских расходов, получающих все большую поддержку в текущих обстоятельствах, является переход от модели оплаты за конкретные услуги к системе «ответственного оказания медицинской помощи», в которой врачи и больницы получают фиксированную плату за обеспечение здоровья пациентов. Среди основных преимуществ этого подхода — переориентация системы поощрений в сторону стимулирования инноваций: новые технологии перестанут быть простым оправданием повышения платы — они превратятся в инструмент сокращения издержек и повышения эффективности оказываемой помощи. Однако такой разворот будет невозможен без переноса определенной доли финансового риска, связанного с оказанием помощи пациентам, со страховщиков (или правительства) на больницы, врачей и прочих поставщиков. Последние, разумеется, вряд ли легко согласятся принять на себя повышенный риск. Другими словами, чтобы обеспечить успешный переход к системе ответственного оказания медицинской помощи, нам по-прежнему нужно решить проблему неравенства сил на рынке, которая часто проявляется в отношениях между страховщиками и поставщиками.

Я думаю, что для обуздания неуклонно растущих расходов на здравоохранение в США необходимо будет реализовать одну из двух описанных мною общих стратегий. Нам придется перейти к системе с единым плательщиком, в которой правительство, одна крупная частная фирма или несколько таких фирм будут занимать более сильные позиции на рынке медицинского страхования, чем сейчас; альтернативный путь — мы должны будем призвать органы регулирования осуществлять прямой контроль над тарифами для выплат поставщикам. Ключом к решению проблемы в каждом из этих двух сценариев может стать активная работа по внедрению принципов ответственного оказания медицинской помощи. Оба подхода — в разных комбинациях — успешно применяются в других развитых странах. Итог — по-настоящему «свободный рынок», т. е. подход, при котором государство полностью выводится за рамки системы, а пациенты ведут себя как потребители в супермаркетах или салонах сотовой связи, никогда не будет работать. Как более 50 лет назад говорил Кеннет Эрроу, в здравоохранении все просто по-другому.

При этом я не утверждаю, что у этих подходов нет никаких серьезных недостатков. В обоих из них органы регулирования либо контролируют страховые взносы, либо устанавливают цены для оплаты услуг поставщиков. Самая очевидная угроза — риск перехода органов регулирования на сторону компаний отрасли. В этом случае крупные компании смогут оказывать влияние на государственную политику, корректируя ее в своих интересах. Попытки такого давления уже имеют место в рамках программы Medicare, несмотря на недвусмысленный запрет на использование ее положения на рынке при определении цен на лекарственные препараты. США являются практически единственной страной в мире, где происходит такое; во всех других странах обсуждением цен с компаниями — производителями препаратов занимается правительство. Результат — американцы, по сути, субсидируют более низкие цены на лекарства во всем остальном мире. За три года (в период с 2006 по 2009 г.) количество американцев, не выкупивших выписанные им лекарства, выросло на 68 %{235}. Это случается, когда пациенты сначала просят врача назначить им лекарства и выписать рецепт, а потом отказываются платить за них, когда узнают цену. Для меня остается загадкой, почему это не беспокоит американцев, в особенности рядовых членов Консервативной партии. Например, в свое время поводом для создания Партии чаепития послужила знаменитое высказывание сотрудника CNBC Рика Сантелли, в котором он выступил резко против того, чтобы налогоплательщики субсидировали тех, кто берет неподъемные ипотечные кредиты. Почему же простых американцев не заботит тот факт, что они берут на себя бремя фармацевтических расходов всего остального мира, включая ряд стран со значительно более высокими показателями дохода на душу населения, чем в США?