О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Болей как таковых недостаточно для суждения о болезни; об этом уже говорилось. Для пациента болезнь и страдание. тождественны, но он также умеет в большинстве случаев правильно оценивать значение функциональных нарушений, поскольку они ясны и заметны для него. Например, заболевание глаз, даже если оно приводит к слепоте, часто не сопровождается ни малейшими болями, но слова «болезнь» и «страдание» при этом все–таки сохраняют свое значение. При многих душевных болезнях страдание даже превращается в противоположное состояние, причем у больного наблюдается эйфория и бредовые представления, благодаря которым он чувствует себя особенно счастливым.

Также и из этого мы видим, как трудно дать определение понятиям здоровья и болезни. Всемирная организация здравоохранения дала, так сказать, официальное определение: здоровье есть состояние полного телесного, душевного и социального благополучия, т. е. не одно только отсутствие болезней и немощей. Но также и такое разъяснение дает нам мало, так как в нем слово «здоровье» только заменено словом «благополучие», что опять–таки требует ряда определений, которые не менее трудны и не более ясны, чем высказанные другой стороной.

Нужно было бы располагать измерительным прибором, объективно записывающим болезнь или здоровье.

В частностях это возможно, например, для температуры, сердечной деятельности и т. д. Но для целостного представления о здоровом и больном человеке это неприменимо, так как болезнь связана также и с субъективными ощущениями. Ведь врач спрашивает больного, как он чувствует себя, а для чувств и ощущений измерительных приборов не существует. Также и положительные признаки состояния болезни и состояния здоровья оценивать трудно, и если считать важным симптомом болезни ограничение трудоспособности, то и последнее настолько зависит от субъекта, что не допустит заключений при экспертизе. Ведь трудоспособность в своей существенной части зависит также и от воли человека, и мы знаем достаточно примеров, когда люди, несмотря на свое лихорадочное состояние, выполняли свою работу, хотя и были явно больны.

Диагноз, разумеется, составляет основу для мышления и поведения врача в каждом случае. Ведь он определяет и дальнейшее — терапию. Несмотря на это врач, как уже было упомянуто, часто бывает вынужден применять терапию, не руководствуясь точным диагнозом. В этом случае терапия будет не каузальной, а только симптоматической, и этот путь, хотя он и ненадежен, все же часто приводит к цели, к улучшению состояния и даже к выздоровлению больного. Ведь всегда действует и исцеляющая сила природы, и задача врача состоит только в том, чтобы ей помочь. Трезвое мышление научно подготовленного врача предостерегает его от нецелесообразного поведения, и он находит для себя правильный путь, даже если причины болезни (этиология) ему неизвестны. Способный врач чувствует, как ему лечить больного, даже, так сказать, блуждая в потемках.

Анамнез, исследование, диагноз позволяют врачу поставить также и прогноз, т. е. сказать себе самому и близким больного, каково, скорее всего, будет течение болезни, сколько времени она продлится и прежде всего — можно ли рассчитывать на выздоровление.

Сам больной и его близкие требуют возможно более ясного прогноза. Что касается желания больного, то у врача часто возникает вопрос, что должен он сказать больному и прежде всего, вправе ли он сказать ему правду, если прогноз неблагоприятен. В последнее время эта тема обсуждалась часто, так как она спорна. Об этом уже говорилось выше. Но и здесь можно повторить, что все полностью зависит от душевного склада больного — от того, в силах ли он узнать правду. В большинстве случаев врач поэтому вынужден скрывать дурной прогноз от больного, так как он иначе мог бы только ухудшить его состояние. Но он все–таки должен обратить внимание больного на серьезность его состояния, особенно если знает, что семейные или имущественные дела нуждаются в приведении в порядок. Опытный и тактичный врач будет знать, как ему поступить.

Иным является положение врача по отношению к близким больного. Здесь надо говорить правду; иначе врачу впоследствии будут высказаны справедливые упреки. К этому присоединяется еще одно обстоятельство. При некоторых заболеваниях прогноз, конечно, вполне ясен. Но иногда врач ошибается или же в течении болезни происходит неожиданный поворот, хотя прогноз со всеми на это основаниями мог быть только неблагоприятным. Это наблюдалось даже при раковых заболеваниях в случаях, подтвержденных гистологически, когда не было ни малейших сомнений в том, что хирургическое вмешательство бесполезно и что прогноз поэтому должен быть плохим. Наблюдаются даже неожиданные самоизлечения, и хотя мы не знаем, как произошло такое «чудо», все–таки нужно считаться с этим фактом, и врач, устанавливая прогноз неблагоприятного случая, должен оставлять открытой эту малую возможность и поэтому соблюдать в своих высказываниях достаточную осторожность. Во всяком случае прогноз — важная составная часть врачебного искусства, и уже древние греки придавали ему величайшее значение.

Существенным, естественно, является лечение; его цель — восстановить здоровье заболевшего. Как врач достигает этого, какие методы применяет он, это зависит от рода заболевания, от знаний врача, от его установок в медицине. Гиппократ выразил это правильно: у врача есть только одна задача — вылечить больного, и если ему это удается, то совершенно безразлично, каким путем оно достигнуто. Это, несомненно, правильное положение. Поэтому будет ошибкой, если мы, руководствуясь принципиальными основаниями, отвергнем методы, не входящие в рамки школьной медицины. Различие между школьной медициной и медициной, стоящей вне послед–ней, вполне ясно; однако следует знать, что в медицине скептическое отношение часто уместно и что поэтому путь школьной медицины более надежен. Но и здесь приходится цецить опыт отдельных лиц и, кроме того, существуют методы, которые вначале отвергаются, а затем находят признание и вводятся в программу школьной медицины. Поэтому в случае неудачи методов школьной медицины допустимо при соблюдении необходимой осторожности применять и иные методы.

Понятие лечения идентично понятию искусства лечить. Как оно проводится, лекарствами ли (фармакотерапия), хирургическим ли путем, лучами ли (радиотерапия) или водой и огнем (физиотерапия), зависит от рода заболевания и от опыта врача. Ведь существует много болезней, при которых врач вначале сомневается, какой метод ему следует применить. При этом имеет значение и мода. В истории терапии бывали эпохи, когда предпочтение отдавалось хирургии, например, при лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки или при заболеваниях желчных путей, а затем снова наступало время, когда врачи предпочитали консервативное лечение. Это изменяется также и в связи с состоянием науки. Многое такое, что раньше считалось неоперабельным, в настоящее время доступно хирургическому вмешательству, а многое, например язву желудка и двенадцатиперстной кишки, ранее подлежавшую главным образом хирургическому лечению, теперь лечит преимущественно интернист или психиатр. В остальном (особенно при внутренних заболеваниях) в большинстве случаев на первом плане находится лекарственное лечение, рецепт. Также и здесь произошла перемена: в то время как в прошлом лекарство изготовлялось в аптеке, теперь преобладает готовый препарат, получивший официальное одобрение.

Это частично связано с развитием фармакологии и фармации, в которых в последние годы наблюдается исключительный подъем. В то время как в начале XX века перечень лекарств, бывших в распоряжении практического врача, был весьма ограничен, теперь число таких препаратов необозримо. Можно даже говорить об излишествах в этой области; к этому изобилию лекарств привело бурное развитие фармацевтической промышленности, но так как мы должны признать их значение для здоровья и жизни, то мы не можем назвать это нездоровым явлением. Следует принять во внимание также и то, что в последние годы фармацевтическая промышленность взяла на себя задачу, которая в сущности входит в компетенцию университетов, государства и общественности в целом. В медицине необходимо движение вперед, а без исследований оно невозможно.

Помощь исследованию и науке со стороны государства и общества во многих странах и даже в странах с благоприятной конъюнктурой ничтожна, совершенно недостаточна. Здесь распространяться на эту тему не следует, но мы должны заявить, что для медицины эту задачу, пренебрегаемую государством, взяла на себя фармацевтическая промышленность и выполняла и продолжает выполнять ее с наилучшим успехом.

Решительно все крупные достижения в области фармации, начиная от сальварсана и до пенициллина и кортизона включительно, принадлежат частным, коммерческим предприятиям, и если принять во внимание, что одна из больших фирм предоставила в течение одного года для исследовательской работы 150 млн. германских марок, то такую деятельность надо с благодарностью признать, но также и помнить, что при этом на рынок выпускается множество медицинских препаратов. Не все эти препараты безусловно необходимы, так как многие из них похожи один на другой, но это не изменяет дела; ненужное исчезает само собой.