Болезни кишечника - С. Трофимов (ред.)

Болевые ощущения после подобного лечения отмечаются примерно в 80 % случаев. Боли носят невыраженный характер, достигают максимума в день выполнения процедуры, продолжаются до 2 дней и снимаются ненаркотическими анальгетиками. Невыраженный болевой синдром в первый день после процедуры, болезненность при первой дефекации являются ответной реакцией организма на процессы химической коагуляции и тромбообразования, происходящие в геморроидальном узле после введения склерозирующих препаратов. Подобные местные и общие реакции организма не считаются осложнением.

Возможны, хотя и в редких случаях, из-за несоблюдения техники манипуляции и попадания препарата в подкожную клетчатку может развиться острый подкож-но-подслизистый парапроктит. Тщательное соблюдение техники, строгий контроль концентрации и количества введенного препарата в просвет узла, соблюдение правил асептики и антисептики позволят избежать этого осложнения.

Лигирование латексными кольцами, в отличие от фотокоагуляции проводится при выпадении внутренних узлов, на более поздних стадиях заболевания, особенно у ослабленных больных. На основании геморроидального узла с помощью специального устройства набрасывается эластичное латексное кольцо, которое постепенно нарушает кровоснабжение узла и в конечном итоге приводит к его самоотторжению.

Это простая и очень популярная методика лечения внутреннего геморроя I–III стадий. Лигирование латексными кольцами также изредка применяют при IV стадии заболевания после вправления геморроидальных узлов. Техника вмешательства состоит в следующем. На рабочую часть лигатора надевают латексное кольцо. Геморроидальный узел втягивается в рабочую часть, представляющую собой полый цилиндр, после чего кольцо накладывается на основании узла, что вызывает его ишемию. Через 7—10 суток геморроидальный узел отторгается. На его месте остается рана, при заживлении которой прямокишечное сплетение фиксируется рубцовой тканью к подлежащей мышце. Иногда лечение приходится проводить в несколько сеансов. Это занимает 3–4 недели.

Для снижения риска осложнений и устранения неприятных ощущений перед вмешательством больным рекомендуется выполнять небольшую очистительную клизму, а после лигирования в течение 2–3 суток принимать анальгетики.

Следует отметить среди осложнений лигирования латексными кольцами небольшие болевые ощущения. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами позволяет избежать геморроидэктомии примерно у 80 % больных. Результаты этого малоинвазивного вмешательства сравнимы с результатами инфракрасной коагуляции и геморроидэктомии.

В настоящее время инфракрасная коагуляция (ИКК) является самым используемым в развитых странах кабинетным инструментом для лечения внутреннего геморроя. Это действительно надежное средство, когда необходимо немедленное избавление от боли или кровотечения, а операция нежелательна или не показана.

При инфракрасной коагуляции некроз тканей возникает в результате воздействия высокой температуры. Это вмешательство — метод амбулаторного лечения больных с внутренним геморроем I–II стадии. При III стадии заболевания метод менее эффективен. При проведении вмешательства наконечник коагулятора прикладывается к основанию геморроидального узла в 3–4 точках. Время экспозиции 1–2 секунды, при этом возникает ожог диаметром 2–3 мм. За один сеанс обрабатывается от 1 до 3 узлов. Это быстрый, безболезненный и эффективный метод амбулаторного лечения геморроя. После вмешательства больные могут приступать к работе в тот же день или на следующие сутки.

Инфракрасная коагуляция имеет несколько преимуществ по сравнению с другими методами. Во-первых, этот метод позволяет полностью удалить узел с минимальным воздействием на слизистую, не повреждая стенку прямой кишки, и уменьшить боль после вмешательства, а во-вторых, позволяет лечить небольшие геморроидальные узлы, которые невозможно, например, лигировать.

Но не только сама процедура проходит удобно и легко для пациента, но и постпроцедурный период, что крайне важно для сохранения трудоспособности.

Инфракрасная коагуляция фактически более эффективна, чем лазер, в достижении гомеостаза кровеносных сосудов, находящихся под поверхностью ткани… Механическое давление сокращает ток крови и перемещает кровеносные сосуды ближе к поверхности, где для достижения коагуляции достаточно дозы с минимальной энергией. Точная глубина некроза может быть задана с помощью таймера, который регулируется с точностью до десятой секунды. Процедура абсолютно не травмирующая и может быть использована во время беременности. После процедуры геморроидальный узел быстро усыхает и возвращается в слизистую оболочку, Единственным следствием коагуляции являются неглубокие беловатые струпья, которые вскоре покрываются новым эпителием. Для проведения процедуры не требуется ни специальная диета, ни какие-либо другие заблаговременные приготовления. Во время лечения пациент находится в вертикальной стойке на коленях и грудной клетке, на левом боку или в гинекологическом кресле. Хотя для наиболее чувствительных пациентов иногда используется местная анестезия, обычно она не требуется. Процедура фактически безболезненна. Самое большое, что пациент может почувствовать, — слабое, краткое прикосновение тепла. После этой процедуры можно немедленно, без всякого специального лечения, заниматься своей обычной деятельностью.

Лазерную коагуляцию применяют для фиксации анальных валиков при геморрое. Эта процедура проводится как в стационаре, так и амбулаторно. Применяют углекислотный и неодимиевый лазеры. Это достаточно дорогой метод лечения. Недостатками лазерной коагуляции с помощью углекислотного лазера является высокий риск кровотечений, а с помощью меодимиевого лазера — высокий риск гнойных осложнений из-за слишком глубокого повреждения стенки прямой кишки. Помимо этого во время вмешательства можно ощущать жар или боль. В настоящее время разработана методика лазерной геморроидэктомии. Сложность применения этого метода заключается в том, что углекислотный лазер точно наводится, однако повреждает ткань очень поверхностно, что повышает риск кровотечений, а неодимиевый лазер хоронокоагулирует ткани, но не позволяет точно резать их. Частота осложнений при лазерной коагуляции ниже, чем при других малоинвазивных методах лечения геморроя

При монополярной электрокоагуляции используется ток с низким напряжением. Он проходит между рабочей частью коагулятора, приложенной к основанию геморроидального узла, и пластиной заземления, приложенной к любой части тела пациента. Некроз возникает в месте контакта с рабочей частью коагулятора. Геморроидальный узел обрабатывается в течение 10 минут. За один сеанс коагулируется только один узел. Среди осложнений следует отметить боль при повышении напряжения, кровотечение, раневую инфекцию, а также электротравму. Считается, что электрокоагуляцию можно проводить при всех стадиях геморроя, однако, по мнению некоторых специалистов, опыт применения метода пока недостаточен, хотя имеющиеся результаты обнадеживают.

Биполярная коагуляция обычно используется при необходимости точного воздействия, так как глубина эффекта меньше, чем при стандартной монополярной коагуляции. Может использоваться и в амбулаторной практике. Теоретически эффект тот же, что и при фотокоагуляции или лигировании. Наконечник коагулятора прикладывается к верхушке узла, после чего включается ток. Ток проходит между двумя браншами пинцета, который представляет собой рабочую часть коагулятора. Пинцетом плотно захватывается основание геморроидального узла, обязательно выше зубчатой линии. Длительность экспозиции — несколько секунд, может контролироваться визуально. При этом образуется струп белого цвета, обычно глубиной 3 мм. За один, сеанс можно коагулировать все геморроидальные узлы. Подготовки перед вмешательством и анестезии не требуется.

Общая длительность процедуры составляет 10 минут, но она плохо переносится пациентами и потому не очень популярна.

Криодеструкция — это «отморожение» дегенеративно измененных кусочков ткани. Данный метод лечения геморроя позволяет предотвратить развитие заболевания, избавиться от его симптомов, избежать классического хирургического вмешательства в 70–80 % случаев обращения к врачу. Воздействие холодом очень полезно. Система кровеносных сосудов теплокровного организма образует тепловой барьер, который препятствует проникновению холода в ткани. Например, приложив лед к ушибленной коленке, мы охлаждаем лишь верхний слой кожи. Температура сустава при этом нисколько не меняется. Замораживание вызывает образование кристалликов льда во внеклеточном и внутриклеточном пространстве и стаз крови, приводящий к аноксии и некрозу ткани. Самые эффективные методы включают быстрое замораживание и медленное отогревание. Многократная более быстрая процедура замораживания сильнее повреждает ткани, чем продолжительное замораживание.