Военно-полевая хирургия - Сергей Жидков

При воздействии низких температур в организме вначале возникает усиленная функция защитных механизмов (уменьшается теплоотдача, усиливается теплопродукция). Продолжительность и эффективность этих защитных мероприятий зависит от запасов энергетических ресурсов в организме. Истощение их уменьшает порог, за которым следует начало общего охлаждения. Это физиологически обусловленная защитная реакция организма.

Выделяют четыре наиболее тяжелые формы охлаждения:

1. остановка дыхания;

2. фибрилляция желудочков сердца;

3. асистолия;

4. коллапс.

На интенсивное холодовое воздействие организм реагирует защитными компенсаторными механизмами. Усиление теплообразования возникает за счет увеличения мышечного напряжения, фибрилляции мышц (дрожь), сокращения пиалореакторов (гусиная кожа), возникновения озноба. Сужение сосудов кожи уменьшает теплоотдачу на 70%, а расширение увеличивает ее на 90%. За счет мышечной дрожи вырабатывается до 40% необходимого человеку тепла. Клинически эта фаза (фаза компенсации) характеризуется ощущением общей усталости, сонливости, апатии. Пульс и дыхание учащены, АД повышено.

При срыве компенсаторной терморегуляции наступает общее охлаждение.

В зависимости от интенсивности охлаждения выделяют три его вида:

1. острое охлаждение (смертельный исход возможен в течение одного часа);

2. подострое охлаждение (смертельный исход до 4 ч);

3. замедленное охлаждение (смерть позже 4 ч).

В клиническом течении различают три стадии замерзания:

1. Стадия адинамии. Ректальная температура снижена до 33–35°С, сознание сохранено или спутанное, отмечается сонливость, адинамия, брадикардия, тенденция к снижению АД. Речь пострадавшего затруднена, скандированая, невнятная. Резкое расстройство памяти, благодушие, эйфория, отсутствие критики. Самостоятельно передвигаться не может. Зрачки часто расширены. Может наблюдаться недержание мочи и кала.

2. Стадия ступора. Ректальная температура в пределах 29–33°С. Сознание спутанное или отсутствует. Пострадавший в фиксированной позе. Возможны общее окоченение, сонливость, взгляд не фиксирован. Выраженная брадикардия (30–50 ударов в минуту), пульс слабого наполнения и напряжения. АД 80/60 мм рт. ст., дыхание поверхностное 8–10 в минуту.

3. Судорожная стадия. Ректальная температура ниже 30°С. Сознание отсутствует. Отмечаются^удорожные сокращения мускулатуры лица, конечностей. Характерна поза «съежившегося человека». Пульс на периферических артериях не определяется, на сонных и бедренных реже 30 ударов в минуту. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Стокса. Зрачки сужены, на свет не реагируют, корнеальные рефлексы ослаблены или отсутствуют.

При снижении температуры тела ниже 24–26°С наступает смерть.

При попадании человека в холодную воду (+4…+10°С) компенсаторные механизмы истощаются быстро. Вскоре наступает окоченение, возникают судороги. Попавший в холодную воду тонет значительно раньше снижения температуры до критического уровня.

Лечение общего охлаждения

Общие принципы лечения:

1. быстрое согревание пострадавшего до 34–36°С без опережающего согревания головы;

2. способы согревания должны предусматривать устранение или уменьшение кислородной задолженности тканей в ходе согревания;

3. восстановление энергетических ресурсов организма;

4. восстановление или поддержание адекватного кровообращения и дыхания;

5. предупреждение отека легких и мозга.

Следует подчеркнуть, что замерзание функционально следует считать обратимым процессом даже при самых глубоких степенях общей гипотермии. Надо также помнить, что лечебный эффект многих лекарственных средств, введенных в охлажденный организм, искажен.

Поэтому основным и главным мероприятием, направленным на восстановление жизнедеятельности организма, находящегося в состоянии гипотермии, является активное и быстрое согревание. Пассивное согревание (укутывание в теплом помещении и пр.) таких пострадавших следует считать бесплодной потерей времени.

Лучше для активного согревания применять горячую ванну, начальная температура воды +36°С, повысить ее в течение 10–15 мин до 40–42°С. Легкое массирование тела будет способствовать восстановлению сосудистого тонуса. Очень важно особое внимание обратить на согревание головы и печени, так как вначале согреваются поверхностные ткани, а органы и системы, обеспечивающие доставку кислорода к тканям находятся в гипотермии длительное время. Не следует спешить с согреванием головы, так как может развиться отек головного мозга. Для этой цели в стационаре можно пользоваться гипотермическим аппаратом типа «Холод» или обкладывать голову льдом. Для улучшения головного кровообращения целесообразно применение сосудорасширяющих средств, антикоагулянтов (гепарина). Согреванию сердца и улучшению его работы способствует внутривенное введение подогретой (38–39°С) крови и кровезаменителей. Следует помнить, что быстрое и большое введение жидкостей может вызвать прекращение сердечной деятельности. Поэтому переливание должно быть дробным (100–200 мл на одно введение и не более 600 мл всего).

На этапе первой медицинской помощи для согревания можно использовать грелки, бутылки с горячей водой, мешочки с горячим песком, соллюкс, световые ванны.

Труднее оказывать помощь на месте происшествия. Там необходимо вначале убедиться в проходимости дыхательных путей, в отсутствии признаков нарушения кровообращения, мозговой комы, переломов костей. После устранения факторов, угрожающих жизни, принять меры к утеплению (укутыванию) пострадавшего и немедленной эвакуации его в лечебное учреждение.

Организация лечения общего охлаждения (замерзания) на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь:

1. осмотр раненого с целью устранения причин, угрожающих непосредственно жизни;

2. прекращение дальнейшего охлаждения;

3. проведение непрямого массажа сердца и искусственного дыхания;

4. незамедлительная эвакуация, даже в ущерб оказанию помощи на месте.

Доврачебная помощь:

1. фиксация языка (по показаниям);

2. ингаляция кислорода (КИ-4), искусственное дыхание;

3. укутывание в одеяла, спальные мешки, обогревание грудины, правого подреберья, паховых областей химическими грелками.

Первая врачебная помощь оказывается по жизненным показаниям и включает:

1. согревание с помощью грелок;

2. искусственное дыхание с помощью аппаратов ДП-9; ДП-10;

3. ингаляцию кислорода;

4. наложение трахеостомы по показаниям;

5. переливание подогретой до 38–40°С крови или кровезаменителей;

6. симптоматическую терапию.

После выхода из терминального состояния и восстановления температуры тела пострадавшие должны быть отправлены на следующий этап медицинской эвакуации. Поступившие в стадии адинамии общего охлаждения задерживаются на 1–2 дня, в случае отсутствия осложнений возвращаются в строй.

Квалифицированная хирургическая помощь

В сортировочно-эвакуационном отделении выделяют следующие группы пострадавших:

1. Нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям. Это лица в супорозной и судорожной стадиях замерзания. Их направляют в противошоковое отделение для проведения полного комплекса реанимационных мероприятий.

2. Нуждающиеся в мероприятиях первой срочности. Это группа лиц, которым проведение мероприятий первой врачебной помощи оказалось эффективным. Их для дальнейшего лечения направляют в госпитальное отделение, эвакуируют с ОмедБ в военный полевой терапевтический госпиталь.

3. Легкораненые. Это лица, сохранившие способность к передвижению, критически оценивающие свое состояние (стадия адинамии). Помощь им оказывается в сортировочной для легкораненых. После оказания помощи в зависимости от состояния их возвращают в строй или оставляют в команде выздоравливающих.

4. Агонирующие. Ректальная температура менее 26°С, выраженные признаки отека головного мозга.

В противошоковом отделении реанимационные мероприятия включают:

1. согревание пострадавших;

2. вливание подогретой крови, плазмозамещающих растворов дробными дозами;

3. искусственную вентиляцию легких, лечебный наркоз, кислородотерапию;

4. введение нейролептических препаратов и барбитуратов для снятия судорог;

5. введение противоотечных средств по показаниям;