О мышлении в медицине - Гуго Глязер

В вопросе об искусственном аборте в прежнее время в этике врача играли большую роль социальные показания. Врач видел материальные затруднения в связи с ожидаемым увеличением семьи, видел трагедию одинокой женщины, убедившейся в своей беременности. В настоящее время положение изменилось. Социальные показания бывают оправданы, практически говоря, меньше, чем это было раньше, и в положении одинокой матери уже нет ничего трагического. Но в наши дни в этой проблеме появилась другая сторона — угроза перенаселения земли, ставящая также и перед врачами новые задачи. Эго обстоятельство, разумеется, в цивилизованных странах не порождает показаний к прерыванию беременности, но вопрос о контроле над рождаемостью теперь существует и требует особого внимания в малоразвитых странах с высокой рождаемостью. В некоторых странах Восточной Европы по этой причине и по индивидуальным показаниям вопрос о прерывании беременности был поставлен под другим углом зрения и прерывание беременности было объявлено ненаказуемым, если оно производится в больнице после того, как врач посоветовал женщине сохранить беременность. Что касается остального, а именно контроля над рождаемостью в свете политики народонаселения, то в настоящее время соблюдение календаря сроков по Ogino и Knaus и пользование лекарствами, регулирующими овуляцию, достаточны для предотвращения перенаселения и в то же время для избавления женщин от нежелательной многодетности.

Благодаря всему этому число случаев искусственного изгнания плода уменьшается; правда, возникает новая проблема беременностей у совсем молодых женщин. Но в целом положение гиппократовой клятвы остается в силе, и если даже в культурных странах оно часто нарушается, то все же требования великого врача не соблюдаются лишь малым числом врачей.

Важную главу врачебной этики составляет упоминаемое Гиппократом соблюдение врачебной тайны. Этот вопрос в настоящее время с полным основанием подвергается широкому обсуждению. Обязанность врача хранить тайну уже давно была подтверждена законами, и о действительном соблюдении ее теперь думают гораздо больше, чем думали раньше. Больной должен быть уверен в том, что врач, которому он поведает свою сокровенную тайну (а он должен поступать именно так, чтобы дать врачу полное представление о своем заболевании), ничего не расскажет другим лицам, и поэтому уже Гиппократ внес это требование в содержание своей клятвы. У врача при этом, разумеется, часто возникают затруднения, которые он должен преодолеть благодаря своим знаниям и добросовестности и даже в тех случаях, когда ему предстоят неприятности, так как высшие цели имеют решающее значение. Приведем пример: к врачу приходит больной и просит вылечить его возможно быстрее от заразной болезни, так как он собирается жениться; если это неразумный и бессовестный человек, то врач должен взвесить, должен ли он сохранить врачебную тайну или же позаботиться о здоровье будущей супруги больного. Опытный и добросовестный врач будет знать, как ему поступить в подобном случае.

Обязанность врача хранить тайну в известном смысле противоположна его обязанности разъяснять. Насчет первой обязанности в общем и целом имеется единство взглядов. Больной, придя к врачу, добровольно рассказывает ему все, но мы знаем, что многие больные говорят ему не всю правду; кроме того, мы знаем, что многие больные скрывают болезни, опасные для окружающих, и, несмотря на это, колеблются подвергнуться лечению. Таким образом, право больного умалчивать о той или иной своей болезни следовало бы ограничить. Но обязанность врача давать разъяснения следует рассмотреть подробнее. Должен ли врач говорить больному правду? Не следует ли ему часто, вместо разъяснения затемнить положение вещей? Об этом много спорили, но благоразумие и человечность подскажут врачу, как ему поступить в том или ином случае.

Для этического мышления врача в настоящее время существует еще одна проблема, о которой Гиппократ также не знал. Мы имеем в виду использование людей в целях опыта. Несколько лет назад Всемирный союз врачей сформулировал вместо гиппократовой клятвы торжественное обещание. В нем запрещается всякое действие, приводящее к ослаблению физической или душевной сопротивляемости человека и не требующееся в терапевтическом отношении. Это само собой разумеющееся требование, но оно иногда ставит врача–исследователя в затруднительное положение. Ведь вполне ясно, что результат, полученный в лаборатории, рано или поздно надо испытать на человеке, если хотят применить этот результат практически. В течение некоторого времени в’США было принято производить подобные первые опыты на заключенных в тюрьмах и за это облегчать им их положение, например уменьшать срок наказания. Но даже и против таких опытов следует возражать из этических соображений, что и произошло. При этом выяснилось, что среди заключенных находятся и люди, соглашавшиеся на такие опыты даже без упомянутых обещаний. Быть может, они поступают так, чтобы доказать себе самим, что они еще способны на доброе дело.

Вопросом совести врача, получившим значение только в последние годы, хотя сам по себе он не нов, является проблема стерилизации по собственному желанию; мы говорим — по собственному желанию, так как о других подобных операциях здесь вести речь не место. Уже несколько десятков лег назад Золя в одном из своих романов затронул тему о бесплодии, избранном по собственному желанию, и изобразил последствия, которые на себя навлекли женщины, подвергшиеся такой операции. В настоящее время этот вопрос стал актуальным потому, что операция производится при других предпосылках и по другим методам, так что возможно избегнуть дурных последствий. Несмотря на это, вопрос о моральной допустимости такого вмешательства и о несовместимости его с врачебной этикой остается темой для дискуссии, в которой могут участвовать также и юристы. В последнее время было немало таких случаев, и большинство врачей придерживается мнения, что искусственную стерилизацию дозволено производить только по медицинским показаниям–так же, как и искусственный аборт.

Все это в целом — трудная проблема и решить ее законодательным путем едва ли возможно. Когда в Германии стали заниматься этим вопросом, то были высказаны справедливые возражения, что правовые нормы Для врача могут охватывать только этический минимум, тот минимум, который и должен быть установлен законом.

В трудное время на подобные вопросы смотрят не так, как во времена благополучия, и всегда думают о слоях населения, для которых могли бы существовать социальные показания для такого вмешательства. Доброй воли заинтересованного лица недостаточно, чтобы оправдать подобное вмешательство с точки зрения правовой и этической.

Новым положением в формуле врачебной клятвы мог бы быть вопрос о применении методов, результаты которых еще сомнительны. Примером этому может служить случай, когда врач лечил целый ряд женщин противораковым средством, хотя еще была возможность произвести им операцию и, быть может, их излечить.

Как бы мы ни искали действительного противоракового средства, нужно все–таки придерживаться мнения, что применять противораковое средство дозволено только тогда, когда хирургическая операция уже невозможна. Пока в лечении рака еще не достигнуто решительных успехов, следует считать хирургическое вмешательство с последующим облучением единственно правильным способом лечения, и это положение пока еще незыблемо. Врач, естественно, и здесь иногда попадает в затруднительное положение, так как каждый врач применяет только средство, в действенности которого он убежден. Но этого недостаточно для конечного результата и поэтому также и для требований врачебного мышления и действий.

Вскоре после второй мировой войны привлек к себе внимание полунаркоз, так как его применением стали злоупотреблять, что могло бы оказаться пятном на совести врачей. Криминалисты установили, что некоторые лекарства могут вызывать состояние полунаркоза, когда задержки отпадают и человек может рассказать кое–что такое, о чем он в иных условиях безусловно умолчал бы (анализ под наркозом). Таким образом, в этих случаях происходило изучение души и притом средствами, которые предоставляла медицина, причем врачи помогали их применению. Подобный метод, разумеется, может вызывать в лкЗдях негодование; если врач помогает выведать у человека его тайну, то его поведение противоречит врачебной этике.

Далее следует рассмотреть лоботомию, являющуюся также новшеством в медицине и вторгающуюся в область врачебной этики. Было установлено, что рассечение определенных участков мозговой коры является само по себе неопасным вмешательством и не вызывает явных последствий — параличей и т. и., но оно может изменить личность человека. Неукротимые люди становятся кроткими, волки — ягнятами; но также и этим методом вскоре завладели не медики, и пагубные последствия, возможные при применении этого метода, не оставляли сомнений. Можно вполне представить себе, что сулит подобное вмешательство во времена диктатуры или в случаях, когда затронуты интересы могущественного человека. Если к лоботомии прибегает психиатр, то это врачебное действие; для правильности его применения достаточно законов. Но если люди покидают область медицинского мышления и ставят себе иную цель, то врач не вправе участвовать в этом. Гиппократ этого еще не знал; это достижение нашего времени.