О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Несмотря на это следует сказать, что также и в области психогигиены частичный успех уже достигнут, к чему привели благоприятные изменения в гигиене вообще. Однако не следует забывать, что именно в отношении гигиены и профилактики решающее значение имели не этические моменты, а нужда, которая заставила и каждый раз снова заставляет человека защищаться, когда ему грозит гибель.

Вся область психогигиены занимает среднее место между физиологией, психологией и психиатрией. На одной стороне находится норма, т. е. физиологическое или же психологическое, на другой стороне —• психическая неполноценность, отклонения в устройстве или работе головного мозга.

Физиолог Hess указал на связи между физиологией и психиатрией на примере органов чувств, которые доставляют строго дифференцированные информации головному мозгу, в своих определенных частях приспособленному для получения и дальнейшей передачи раздра–жений органов чувств. Процессы нервного возбуждения, воспринимаемого концевыми приборами отдельных органов чувств, проводятся в головной мозг, где нервные возбуждения различного происхождения сливаются и становятся образчиками возбуждения. Последние являются отображением состояний и процессов во внешнем мире и определяют наше поведение, которое направляется нашими восприятиями. Можно допустить, что имеется далеко идущее соответствие между образчиками возбуждения и содержанием нашего сознания. Как из воздействия раздражений возникают образчики нервных возбуждений, приводятся в порядок, и превращаются в содержание сознания? Это, конечно, процесс далеко не ясный, b который со временем, может быть, станет более понятным нам при помощи теории информации и благодаря биохимии.

Во всяком случае здесь происходят процессы, развивающиеся по определенному порядку, при которых поэтому имеется явная возможность нарушения данного порядка. Тем самым открывается путь от физиологии к патологии, в данном случае — к психиатрии. Ведь болезнь не что иное, как нарушение порядка внутри живого существа. Разумеется, подобное нарушение легче распознать и выяснить его причину, если оно происходит на периферии. Ведь все относящееся к головному мозгу с большим трудом поддается каузальному изучению, и эти трудности можно лишь частично преодолеть новыми методами, например мозговой хирургией, энцефалографией и раздражением электричеством. В большинстве случаев нам остается изучать и определять последствия нарушенного распорядка, но не их причины. Часто одни лишь изменения в поведении человека обращают внимание на тот или иной порок, который где–то кроется.

При этом речь идет об определенных структурах, являющихся местом патологического процесса; эксперименты способствовали определению места последнего. Связь болезненных реакций с ограниченными структурами известна. Так, при патологическом изменении ощущений и стремлений следует подумать о промежуточном мозге.

Само собой разумеется, что для определения места расстройства и изменения структуры в анатомическом смысле применялись и теперь применяются всяческие усилия. Ученые стараются при определенных психических расстройствах обнаружить порок в морфологическом строении головного мозга, и если такие старания не всегда оставались безуспешными, то все–таки в большинстве случаев таких расстройств (например, при шизофрениях) не удалось найти видимых или иначе обнаруживаемых изменений в мозговом веществе. Ни электронный микроскоп, ни нейрогистохимия не способствовали успехам в этой области. Здесь, по–видимому, по меньшей мере частично происходят молекулярные и биофизические процессы (функциональные расстройства), недоступные таким исследованиям. Ведь слово «никогда» едва ли следует употреблять в данном случае, как и во всех.

В пользу допущения, что психические расстройства, даже если они относятся к области психиатрии, бывают молекулярного происхождения, говорят, например, успехи лечения прогрессивного паралича, искусственно вызванной лихорадкой (Wagner—Jauregg). Что происходит в разрушающемся мозгу страдающего параличом, которому проводят лечение малярией и добиваются такого улучшения состояния, что больной снова может возвратиться в общество? Здесь можно подумать о молекулярных процессах в клетках головного мозга, которые активируются приступами лихорадки и до известной степени снова приобретают нормальную структуру. Это, конечно, только предположение, но в настоящее время трудно и еще нет возможности понять механизм многих душевных расстройств и успешной терапии. Отдельные части головного мозга, несомненно, специфически настолько различны, что на определенные нарушающие раздражения или на их выпадение они реагируют только возможным для них образом и вызывают психозы, свойственные их особенной чувствительности. Ведь мы также видим, что гормоны и чуждые организму вещества иногда вызывают психические расстройства, проявляющиеся вполне конкретно.

В этих случаях не всегда имеются доказуемые органические изменения; надо принимать во внимание также и роль вегетативной нервной системы, которая может влиять как самостоятельно, так иногда и в сочетании с другими вредностями. Применение психотропных лекарств (психофармакология) тоже принесло пользу. Психоанализ имеет неоспоримую ценность, хотя среди психиатров на этот счет еще нет единства. Но независимо от того, применяется ли экспериментальный анализ функциональной организации мозга (нейрофизиология) или же классические способы рассмотрения, ценность методов следует определять по их результатам и, применяя их, всегда помнить о человеке, ввиду своей конституции обладающем столькими особенностями.

Именно поэтому оправдано и применение методов, которые непривычны или с которыми не согласны некоторые терапевты. То, что при этом не всегда удовлетворяется, вернее, часто совсем не удовлетворяется свойственная человеку потребность понять, знать причину, не должно препятствовать также и в этой пограничной области и в этом вопросе о взаимоотношениях между физиологией и психиатрией, недооценке уже достигнутого или даже заявлять: ignorabimus (не будем знать). Можно уже верить в то, что отклонения от разумного содержания сознания и разумного поведения заслуживают прежде всего морфологически направленного мышления. Но так как при этих исследованиях было очень много неудач, то надо пользоваться также и общими данными биологии и признать, что изменения в свойствах клеток головного мозга могут приводить к функциональным расстройствам.

Но все это создает такое множество неясностей, что на экспериментальную психологию, физиологию, биохимию и фармакологию возлагается задача продолжать свои целеустремленные исследования. Все эти дисциплины должны сообща помочь на естественнонаучном основании разобраться в проблемах психиатрии и тем самым послужить клинике, желающей помогать и лечить.

При выяснении основ психопатических состояний или даже предрасположения к ним надо тщательно обследовать социальную среду, так как в ней весьма часто возможно найти корни невротического или психопатического состояния. При этом следует помнить, что в понимании сущности невроза произошла перемена. Ранее на первом плане была общая нервная слабость, неврастения; в настоящее время невроз очень часто связывают с органом, и многие формы язвы желудка, расстройств кровообращения и других патологических состояний теперь следует рассматривать и лечить как неврозы органов. Если теперь советуют при таком явно органическом страдании, как, например, язва двенадцатиперстной кишки, назначать климатическое лечение в горах, то это следует рассматривать как психотерапию, которая, однако, весьма часто приносит успех. Это же бывает при язве желудка, которую так часто излечивают без хирургического вмешательства, если удастся избавить больного от нервной нагрузки.

Выяснить, где кроется эта нагрузка, — задача врача, как и больного, который должен откровенным рассказом о своей жизни помочь врачу получить правильное представление о нем. И так как мы знаем, в какой большой мере социальные условия способствуют возникновению неврозов и психозов, то медицина теперь особенно интересуется этим аспектом и объединила все сюда относящееся под понятием социальной медицины. Более употребительно слово «социальная гигиена», но оба понятия не вполне тождественны. Социальная гигиена занимается профилактикой в пределах большой группы населения, всей страны и, наконец, человечества, чтобы предохранять их от эпидемий и других опасностей для здоровья человека. Со своей стороны социальная медицина изучает среду, в которой живет больной, его отношение к обществу, влияние последнего на него; ее задача частично социально–гигиеническая, но она интересуется прежде всего отдельными ситуациями, при которых социальные условия часто бывают в состоянии оказать вредное влияние на физическое и душевное здоровье. Мы видим это особенно ясно на примере детей и молодежи; среда, где они растут, определяет все стороны их здоровья.