Военно-полевая хирургия - Сергей Жидков

Для ожогов II степени характерен более выраженный отек, обожженную кожу с трудом можно собрать в складку. Струп тонкий, при ожогах кислотами – сухой, щелочами – влажный, студенистый, мылкий на ощупь. Гистологическое исследование выявляет, что эпидермис в виде темно-коричневой полосы с неразличимыми клеточными границами лежит на сглаженном сосочковом слое. Коллагеновые волокна сосочкового слоя склеены в грубые широкие ленты. Граница омертвения обычно неровная – на одних участках некроз достигает верхних слоев дермы, на других – захватывает лишь верхние слои эпителиального покрова. Как правило, участок некроза окружен зоной отечных тканей, пронизанных множеством расширенных сосудов, заполненных неизмененными эритроцитами. Эндотелий сосудистой стенки набухший, клетки его выступают в просвет сосудов. При ожогах II степени кислотами до начала нагноения некротический струп не меняет своего вида. Под ним из сохранившихся глубоких слоев эпидермиса и эпителиальных придатков идет эпителизация. На 3–4-й неделе струп отторгается, обнажая депигментированный участок розового цвета с умеренно выраженными поверхностными рубцовыми изменениями. Иногда на месте ожога в течение нескольких месяцев или Лет остается белесоватый поверхностный рубец. При ожогах щелочами, если не развивается нагноение, мягкий струп через 2–3 дня уплотняется, подсыхает, становится темно-коричневым или черным. Чаще струп подвергается гнойному расплавлению, и через 3–4 дня образуется покрытая некротическими тканями гноящаяся рана.

При ожогах III-IV степени интенсивность специфической окраски некротического струпа нарастает в течение первых суток после повреждения. Иногда сквозь струп видны тромбированные подкожные вены. На фоне окружающего отека сухой некротический струп, образованный действием кислот, выглядит как бы запавшим, спаян с подлежащими тканями, его невозможно взять в складку. Мягкий струп от действия щелочей обычно расположен на одном уровне с окружающей кожей. До начала отторжения некротизированных тканей дифференциальная диагностика химических ожогов III и IV степени затруднительна. Отторжение некротического струпа при ожогах III-IV степени от действия кислот начинается на 20–25-й день и продолжается от 1 до 4 недель. Ожоги такой же глубины, нанесенные щелочами, при нагноении раны очищаются от некротизированных тканей в конце 3-й – начале 4-й недели. Образуется гранулирующая рана, вид которой иногда зависит от вызвавшего ожог агента. При ожогах азотной кислотой, четырехоксидом азота, фтористоводородной кислотой грануляции обычно вялые, бледные, плоские. Ожоги концентрированным пероксидом водорода характеризуются избыточным ростом и кровоточивостью грануляции. Заживление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпителизации и рубцового стяжения и возможно лишь при небольших их размерах. Исход таких ожогов нередко – гипертрофические и келоидные рубцы, вызывающие значительные функциональные и косметические нарушения. Большие по размерам раны при консервативном лечении часто превращаются в длительно не заживающие или трофические язвы.

Гистоморфологические изменения при глубоких химических ожогах свидетельствуют об омертвении всех слоев кожи и ее придатков. Просветы сосудов или трудноразличимы или расширены, заполнены эритроцитами, часто тромбированы. При поражениях IV степени некроз распространяется на мышцы и кости. Типична неравномерность повреждения тканей, особенно мышц.

Основные закономерности развития раневого процесса, как и при термических ожогах. Однако химические ожоги характеризуются торпидным течением раневого процесса (замедленное отторжение омертвевших тканей, позднее образование грануляций, медленное заживление), что связано со значительными нарушениями в тканях, возникающими под влиянием химических агентов.

Общие нарушения чаще всего связаны с резорбцией агрессивных жидкостей, их ингаляцией (вплоть до отека легких, мозговой комы, коллапса, метгемоглобинемии).

Первая медицинская и доврачебная помощь. Оказывая первую помощь, необходимо помнить о факторе времени. Пораженный участок промывают проточной водой в течение 1–1,5 ч.

Применяют местные нейтрализующие вещества:

1. при ожогах кислотами – 2–3% раствор натрия бикарбоната;

2. щелочами - 2–5% раствор уксусной или лимонной кислоты.

Накладывают сухую асептическую повязку. Обмундирование, пропитанное химическим веществом, удаляют. Проводят обезболивание.

Первая врачебная помощь. Контролируют эффективность проведенных ранее мероприятий (выявляют запах химического вещества, прикладывают к обожженной поверхности лакмусовую бумажку). При необходимости прибегают к дополнительному обмыванию обожженных участков водой, нейтрализующим раствором. На раны накладывают сухие асептические повязки. Неотложные противошоковые мероприятия осуществляют в том же объеме, что и при термических ожогах.

Квалифицированная медицинская помощь и специализированное лечение проводятся в соответствии с общими принципами помощи при ожогах. Осуществляют мероприятия неотложной реанимационно-противошоковой помощи в полном объеме.

Особое внимание уделяют борьбе с последствиями резорбтивно-токсического воздействия агрессивных веществ. При интоксикации, проявляющейся метгемоглобинемией (азотная кислота и оксиды азота), целесообразно ввести внутривенно 200 мл хромосмона (1% раствор метиленового синего на 20% растворе глюкозы), 5–10% раствора глюкозы с добавлением инсулина из расчета 1 ЕД инсулина на 3–5 г глюкозы и витаминов С, К, группы В. Ввиду декальцинирующего и антихолэстеразного действия фтора при ожогах, вызванных этим веществом, вводят атропина сульфат и раствор хлорида или глюконата кальция. Борьбу с отеком легких вследствие поражения органов дыхания парами агрессивных жидкостей проводят по общим правилам.

Подавляющее большинство обожженных с химическими ожогами направляют в специализированные госпитали, при поверхностных ожогах - для лечения направляют в ВПГЛР.

Поражение электрическим током.

Поражения электрическим током в боевых условиях могут возникать при преодолении электрифицированных заграждений, обслуживании электросиловых установок и изредка в результате воздействия разрядов атмосферного электричества (молния). Поражения чаще обусловлены непосредственным контактом с токоведущим проводником (предметом). Возможны поражения через дуговой контакт, возникающий в результате ионизации воздуха между человеком и источником электричества, а также от так называемого шагового напряжения, создающегося вследствие разности потенциалов на грунте, на котором находится неизолированный проводник тока.

Тяжесть поражения электрическим током зависит от силы тока, длительности воздействия, вида тока (переменный или постоянный), площади контакта с источником тока, пути прохождения тока через тело. Увеличение длительности воздействия и площади контакта усиливает тяжесть поражения. Путь прохождения тока через тело принято называть петлей тока. Опасность нарушения жизнедеятельности организма повышается, если на пути тока находятся жизненно важные органы (сердце, головной мозг). Наиболее опасны петли: «рука-рука», «рука-голова», «голова-ноги» а также полная петля – «две руки – две ноги».

Электрический ток распространяется преимущественно по тканям, имеющим высокую электропроводность (мышцы, кровь, спинномозговая жидкость). Наименьшей электропроводностью обладают сухая кожа, кости, жировая ткань. Усиливает поражение мокрое обмундирование, а утомление, истощение, механические травмы (в том числе ранения) повышают чувствительность организма к электровоздействию. При электропоражениях на организм действуют тепловой, электрохимический и механический факторы.

Клинические проявления поражений электрическим током подразделяются на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Часто они сочетаются.

Среди общих нарушений ведущее значение имеют расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем, спазм дыхательной мускулатуры и мышц гортани. Выраженность этих расстройств варьирует в широких пределах – от кратковременных и бесследно проходящих до быстро приводящих к смерти.

Нарушение функций сердца: мерцательная аритмия, коронароспазм, фибрилляция. Поражение продолговатого мозга – прямое действие тока.

У некоторых пострадавших наступает «мнимая смерть» – резкое угнетение сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, которое обратимо при адекватной реанимации. У перенесших электротравму могут развиваться параличи, парезы и невриты, помутнение хрусталиков, невротические реакции (повышенные возбудимость и раздражительность, утомляемость), вестибулярные и вазомоторные расстройства.