Когда говорят мертвецы. 12 удивительных историй судмедэксперта - Клас Бушманн

Что именно произойдет потом, останется неясным в течение последующих трех лет — именно столько будет длиться судебный процесс, — несмотря на сотни страниц, исписанных адвокатами, и несколько медицинских заключений. Во всяком случае, сотрудники клиники практически не задокументировали то, что произошло в тот день с 16:05 до 16:48. На мой взгляд, наиболее вероятный сценарий развития событий выглядит так: когда в горло пациентки ввели отсасывающий катетер, скорее всего, произошла механическая стимуляция блуждающего нерва. Блуждающий нерв, десятый черепно-мозговой нерв, помимо прочего, контролирует сердцебиение и кровяное давление. Он находится справа и слева по бокам за стенкой глотки. Грубо говоря, этот нерв соединяет голову с грудью, то есть мозг с грудной клеткой и всем, что в ней находится. Механическое раздражение блуждающего нерва может быстро стать опасным для жизни, потому что оно заставляет сердце и легкие «думать», что мозг передает им команду «немедленно остановиться».

В любом случае, вскоре после 16:00, то есть через 24 часа после операции, которая прошла без осложнений, у Анны, лежащей в палате отделения челюстно-лицевой хирургии, внезапно случается остановка сердца.

Линия на мониторе аппарата ЭКГ, который отслеживает сердцебиение, выравнивается. Амплитуда на электрокардиограмме отсутствует, артериальное давление на нуле, насыщение крови кислородом быстро падает.

Прикроватные мониторы посылают громкие, пронзительные звуковые сигналы. Тревога. Суета.

Однако даже несмотря на всю драматичность момента, для больницы это — совершенно рядовой случай. Остановка сердца в медучреждении — такое бывает. К счастью, у Анны весьма неплохие шансы: она молода, здорова, она не одна. Вокруг нее стоят четыре подготовленных специалиста. Есть приборы, лекарства, медперсонал. Реанимация начинается немедленно.

В первую очередь в такой ситуации врачи начинают с компрессии грудной клетки. Так кровь должна распределиться дальше по телу. Второй, не менее важный шаг — кровь должна быть обогащена кислородом, чтобы все органы смогли продолжать функционировать.

Но как доставить свежий кислород в рот пациента, челюсти которого сцеплены проволокой? Ответ прост: перерезать проволоку брекетов, чтобы получить свободный доступ к ротовой полости и, следовательно, к трахее. То есть, правильнее всего ввести трубку через гортань в трахею («интубировать»). Конечно, Анна — не первый человек, которого приходится реанимировать после челюстно-лицевой операции. Вот почему таким пациентам на шею на цепочке вешают кусачки — на случай, если врачам или медсестрам понадобится быстро получить доступ к ротовой полости. Стоит протянуть руку, и необходимый инструмент у вас. Как я уже сказал, в любой клинике врачи всегда готовы к внезапной остановке сердца и принимают в таком случае соответствующие меры.

Однако на шее у Анны кусачек нет. Иногда такое случается. Все можно исправить.

Кстати говоря, у анестезиологов в ходу такая поговорка. Она гласит: «Еще никто не умер от того, что его не интубировали. Однако многие умерли из-за того, что им не сделали искусственное дыхание». Так в чем же разница? Очень просто: вентиляцию легких человеку можно сделать и с помощью простой маски, которую надевают на рот, и с помощью мешка, которым нагнетают воздух в полость рта. Это не всегда дает нужный эффект, но в принципе такое возможно.

Классическая «эндотрахеальная интубация», конечно, была бы лучше. Для этого требуется простой набор для интубации, своего рода небольшой металлический крючок, который осторожно вставляют в рот пациента. С помощью него поднимают язык, затем получают обзор гортани и вводят через нее трубку в трахею. Я сам делал эту манипуляцию с десяток раз во время работы в службе «Скорой помощи». Кислород поступает прямо в легкие, язык не препятствует подаче воздуха: идеально. Именно поэтому эндотрахеальная интубация до сих пор считается самым надежным методом обеспечения контролируемой и безопасной искусственной вентиляции легких.

Но закрытый и опухший после операции рот Анны невозможно открыть быстро. Это делает проведение вышеописанных манипуляций невозможным. В сложившейся чрезвычайной ситуации, кажется, никто не рассматривает в качестве альтернативы вентиляцию мешком-маской. Либо от нее сразу отказываются из-за отека челюсти.

В любом случае присутствующие врачи — а их, как я уже заметил, четверо, — очевидно, сразу же выбрали инвазивный вариант: разрез горла, то есть экстренное открытие трахеи, чтобы вентиляционную трубку можно было ввести непосредственно через небольшое отверстие. Для такого разреза подходят два места на шее. Одно из них находится прямо на гортани между щитовидной железой и перстневидным хрящом. Его латинское название — Ligamentum cricothyroidum или Ligamentum conicum. Это место идеально подходит для такой манипуляции, потому что там нет кровеносных сосудов, которые могли бы быть задеты. Военные врачи и капитаны судов в открытом море умеют делать такие отверстия даже карандашами, когда возникает необходимость спасти жизнь солдату или матросу. С анатомической точки зрения это не опасно: во-первых, ошибиться при выборе места прокола довольно сложно, во-вторых, спровоцировать сколько-нибудь серьезное кровотечение невозможно. Так, основы проведения этой процедуры все еще преподаются солдатам и фельдшерам, и она проводится повсеместно и по сей день. Здесь возникает единственная проблема — нужно психологически настроиться на то, чтобы проделать дыру в шее другого человека. Однако на практике психологический барьер, как правило, удается преодолеть.

Попытка проделать вентиляционное отверстие в гортани, безусловно, была бы хорошим решением для Анны. Но врачи выбирают (может, потому что на шее пациентки все еще не спал отек после операции?) второй, гораздо более сложный вариант разреза трахеи — трахеотомию. В этом случае разрез делается немного выше двух ключичных костей. У людей, перенесших трахеотомию, у основания шеи остается характерный узкий шрам.

Выбор в пользу трахеотомии в экстренной ситуации является очень необычным решением с медицинской точки зрения, потому что разрез сам по себе является небольшой, но операцией, во время которой могут быть повреждены кровеносные сосуды. Обычно трахею открывают только в том случае, если пациентам требуется искусственная вентиляция легких в течение длительного времени, например, во время лечения тяжелых форм Covid-19. Эндотрахеальная интубация, то есть вентиляция через трубку, вводимую в трахею через рот, приводит к таким проблемам (если трубка ставится на долгое время, например), как повреждение слизистой и размягчение трахеи. Поэтому спустя несколько дней эндотрахеальную интубацию обычно заменяют трахеотомией. Но не во время реанимации, где счет идет на минуты.

Впрочем, если бы трахеотомия прошла успешно, никто бы об этом потом не вспомнил. Но во время проведения процедуры возникают проблемы.

В общем возбуждении врачи ставят скальпель слишком высоко и разрезают Анне шею где-то между гортанью и ключицей. Опять суматоха — и вот наконец начинается вентиляция. Однако врачи замечают, что воздух не попадает в легкие, сопротивление дыхательных путей очень велико.