О мышлении в медицине - Гуго Глязер

К ним же относится и то, что принято называть токсическим общим положением. Многое здесь еще не ясно. Во всяком случае, большие количества химикалий, которыми удобряют пахотные земли, затем инсектициды, которые должны защищать от насекомых нивы и сады, таят в себе угрозу для нашего питания; поэтому понятны все стремления, часто и чрезмерные, создать питание, близкое к естественному. Эта тема весьма обширна и важна.

Затем следует упомянуть о привычных ядах и уже потому, что их введение непрерывно увеличивается и все яснее и яснее вред, который этим вызывается. Если в цивилизованных странах наркотики не играют никакой роли, то мы видим все яснее и яснее, какое опустошение вызывают такие яды, как алкоголь и никотин. В дополнение к уже давно известным нам вредностям в последнее время было установлено, что курение, особенно курение сигарет, играет некоторую роль в возникновении рака легкого.

Конечно, этот вопрос еще не разрешен, но обширные статистические обследования, произведенные главным образом в англо–американских странах, затем клинические и особенно анамнестические данные сделали такую связь еще более вероятной, так что в специфическом канцерогенном действии дыма сигарет можно быть уверенным. Известно, что существует и много других канцерогенных веществ. Они подвергаются исследованию и составляют главную проблему предупреждения рака. Это типичный пример внутреннего заболевания, вызываемого внешней причиной.

Мотивы, побуждающие людей прибегать к привычному яду, т. е. потребность в яде, не вполне ясны. В большинстве случаев это одно только подражание, превращающееся затем в привычку, а затем в манию. Но так как мы всюду, даже у первобытных народов, видим эту потребность в привычных ядах и пользование ими, то также и здесь должны быть налицо психосоматические связи, как ни мало в них ясности на первый взгляд. В патологии вредностей, действующих на человека извне, эти привычные яды во всяком случае имеют очень большое значение.

Вся бактериология относится к этой части патологии. Это одна из самых крупных глав в пределах врачебного мышления и завоевания, достигнутые со времени гениальных открытий Пастера, известны всем. В последующие десятилетия XX века достигнуты значительные успехи в изучении вирусов, но также и здесь надо сказать, что этот вопрос еще далеко не разрешен; достаточно указать на вопрос о вирусном происхождении рака.

При обозрении отдельных глав патологии, следует, однако, говорить не только о микроорганизмах и вирусах. Многие отравления и другие вредные для здоровья начала также связаны с животным миром. От ядовитых змей и до червей, обитающих как паразиты в теле человека, и до комаров, передающих ему малярию и другие болезни, — таковы многочисленные источники опасностей, угрожающих человеку. Также и это относится к патологии.

В связи с бактериологией и вирусологией следует упомянуть и об иммунологии — учении о защитных веществах, образующихся в организме человека, перенесшего инфекционную болезнь. Данные иммунологии впоследствии привели к прививкам, т. е. к действительной защите против инфекций. Хотя прививки (вначале против оспы), как известно, были придуманы еще до того, как ученые выяснили сущность иммунобиологического процесса, но это все–таки было начало, имевшее огромное социально–гигиеническое значение; стоит только подумать о бесчисленных жертвах, которые ранее уносила оспа. В этом случае наблюдения из области народной медицины проложили путь для научного исследования.

В последние годы медики очень много занимались также и патологией утробной жизни (пренатальная патология). Экзогенные пренатальные заболевания имеют большое значение не только потому, что влекут за собой человеческую трагедию, но и потому, что заставляют думать о возможности профилактики, которая позволила бы избегать всего того, что способно повредить развивающемуся плоду. В 1941 г. австралийский глазной врач Gregg сообщил о своих наблюдениях над последствиями краснухи, которой женщина болела в начале своей беременности: это обстоятельство вызывает у ребенка пороки развития. В связи с войной это наблюдение вначале осталось неизвестным, но после войны о нем узнали также и на западном континенте, и оно подтвердилось. В настоящее время все знают, что эта вирусная болезнь в очень большом проценте случаев наносит вред плоду (тератогенез), вследствие чего рождающиеся дети обладают различными пороками развития. Если инфекция произошла в течение трех первых месяцев беременности, то почти во всех случаях у плода возникают пороки развития — не только со стороны глаз, но и со стороны сердца и больших сосудов, а также и других органов.

После того как осенью 1963 г. в США вспыхнула большая эпидемия краснухи, родилось на свет не менее 15 000 детей с врожденными пороками развития. Это заставило врачей изучить эту проблему. Женщинам стали вводить гамма–глобулин, рассчитывая создать этим необходимую защиту, но ценность такой прививки оказалась весьма сомнительной. Пострадавшим детям возможно помочь только оперативным путем, например удалением помутневшего хрусталика, что все–таки позволяло сохранить им зрение. В виде защитной меры можно только посоветовать ставить молодых женщин, которые, несомненно, не беременны, в такие условия, когда они могли бы заразиться краснухой и тем самым приобрести' иммунитет, или же оберегать молодую женщину от всех вирусных инфекций, если возможность, что она беременна, не исключена.

Способностью наносить вред плоду в утробе матери обладают не только вирусы, но и лекарства. Широкую известность получила трагедия талидомида (контерган), происшедшая в начале 60‑х годов XX века. В Америке и в Западной Европе тогда родились тысячи детей с пороками развития: главным образом у них были поражены руки и ноги, иногда даже наблюдалось также и недоразвитие центральной нервной системы, несовместимое с жизнью. Причиной этих пороков развития было признано то обстоятельство, что матери этих детей в первые месяцы беременности принимали препараты талидомида, считавшиеся превосходным успокаивающим и снотворным средством.

Нанести вред плоду в утробе матери, разумеется, способен не один только талидомид, но и многие другие препараты; поэтому каждой будущей матери следует запрещать по меньшей мере в течение первых трех месяцев беременности принимать лекарства, полученные химическим путем, за исключением случаев крайней необходимости. Это профилактическое требование должно быть известно всем врачам и всем женщинам.

На протяжении первых недель своей утробной жизни плод весьма чувствителен к вредностям; это понятно, так как он еще не обладает защитной системой. Исследования, которые в 1963 г. опубликовал Tondury, показали, что намечающуюся воспалительную реакцию у плода возможно обнаружить лишь на седьмом •— восьмом месяце его утробной жизни; но в это время возможности репарации у него еще отсутствуют. Этот раздел патологии (тератология) ученые еще только начали изучать. Пренатальная патология, несомненно, одна из интереснейших, но в то же время труднейших глав, касающихся изучения болезней, и еще неизвестно, удастся ли разрешить эти проблемы и тем самым воспрепятствовать возникновению пороков развития (не вызываемых неправильностями со стороны хромосом).

К внутренним «причинам болезней» относится также и наследственность. Это было известно уже древним, которые в своих законах упоминали о кровоточивости (гемофилия). В последнее время изучение наследственности значительно продвинулось вперед; началом этих успехов было открытие, что человек обладает не 48, как думали долгое время, а только 46 хромосомами. Они в тесноте лежат в ядре клетки, и даже наилучшие методы не позволяли с отчетливостью разделить их в поле зрения микроскопа и пересчитать; только в 1956 г. посредством нового метода окраски, после предварительной обработки водой, удалось получить более отчетливое изображение хромосом и правильно установить их число. С того времени производятся новые обширные исследования хромосом, результаты которых важны не только для естествознания в целом, но и для медицины.

Это относится также и к генетике и наследственным болезням. Мы знаем теперь, что наблюдаются аномалии числа хромосом, что иногда хромосомы недостает или имеется лишняя, что иногда не хватает частей отдельных хромосом, причем многие из этих аномалий приводят также и к аномалиям всего организма и тем самым к наследственным болезням (пороки развития, обусловленные неправильностями со стороны хромосом). Очень многое в этой области еще не ясно, но ученые стараются пролить свет на эти вопросы. Так, было установлено, что многие случаи объясняются перемещениями хромосом. В случаях лейкемии, исходящей из костного мозга, вместо нормальной хромосомы № 21 была обнаружена хромосома значительно меньших размеров, очевидно утратившая часть своего тела, каковых данных достаточно, чтобы объяснить возникновение этой лейкемии. Этих и подобных им данных достаточно, чтобы объяснить возникновение некоторых болезней, но они в то же время лишают нас всякой возможности терапии, так как такие изменения в наборе хромосом непоправимы.