Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения - Андрей Геннадьевич Харитонов

— Доктор, хочу растворить камни, чтобы у меня был чистый пузырь. Я читал, что это не всегда помогает. Но мне же поможет?

— Правильные источники информации вы читали, — отвечу я. — Давайте посмотрим, какие камни именно у вас. Дело в том, что эффективность мероприятий по растворению камней определяется тем, какое лекарственное средство, в какой дозе и для кого мы выбрали. Например, не сработают желчегонные травки и БАДы — нам надо не желчь гнать, а менять состав темно-оливковой жидкости в пузыре. Для растворения используют препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот.

Плохо растворяются камни размером более 15 мм или большое количество мелких камней, заполняющих более трети пузыря. Еще хуже, когда эти камни рентгеноконтрастны, то есть видны при рентгенологическом исследовании брюшной полости или компьютерной томографии. Это означает, что они состоят не только из холестерина, но и содержат соли кальция. А вот мелкий (менее 5 мм в диаметре), незаметный в рентгеновских лучах камень — наилучшая цель для растворения.

Вот так я обычно рассказываю пациентам о перспективах растворения камней, ссылаясь на российские рекомендации по лечению ЖКБ{7}. Вообще, успех растворения пузырных камней лекарствами не равен ста процентам: согласно данным исследования, чуть более трети камушков исчезли во время терапии адекватными дозами правильных препаратов в течении как минимум полугода, и лучше всего это удавалось конкрементам размерами менее 10 мм{22}. Увы, повторное появление камней у пациентов после успешного растворения не редкость: через 5 лет — у 25–64 % больных, а через 10 — у 80 % пациентов. Печально, что в отличие от предыдущих конкрементов, которые молчали и были растворены, возникшие вновь камни часто вызывают симптомы, и в среднем одной трети пациентов в течение трех лет требуется удаление желчного пузыря.

Рецидив камнеобразования чаще всего происходит из-за сохранения прежнего образа жизни и факторов риска камнеобразования. Прежде чем начать разговор о растворении, мы задаем пациенту вопрос: а вы готовы к переменам? Двигаться, сбалансированно питаться, снижать массу тела? Если нет, то стоит ли игра свеч? Эксперты EASL считают, что не стоит: «Для лечения камней желчного пузыря не рекомендовано рутинное применение препаратов желчных кислот…»{8}.

Попить для профилактики

Еще один стойкий миф, касающийся ЖКБ: после удаления пузыря следует обязательно что-то пить. Хорошо бы речь шла о воде или кофе, но увы!

Каменный миф № 3 гласит: если удален желчный пузырь из-за камней, после операции нужно профилактически принимать все те же препараты желчных кислот, о которых я говорил ранее. Не просто принимать, а обязательно курсами, обычно дважды в год и чаще всего весной-осенью. С какой целью? Да ясное дело, чтобы камни в протоках не образовывались. Какой-то вы дремучий гастроэнтеролог, право слово… Не знаете прописных истин, азов, так сказать.

Давайте разбираться. Камни в протоках действительно могут наблюдаться после удаления желчного пузыря, ведь пузырь уходит, а болезнь (та самая ЖКБ) остается. Состав желчи изменен не в лучшую сторону, а значит, при создании определенных условий вновь могут образовываться камни как в протоках печени, так и в желчевыводящих протоках. Часто ли это происходит? Редко! В большинстве случаев это невыявленные и оставленные в ходе операции конкременты. Но могут образовываться и новые, и этот риск выше у пациентов с определенной мутацией гена.

Иногда камней нет, а симптомы имеются. Вызваны они неоднородной густой желчью с микроскопическими кристаллами холестерина, которые могут стать причиной болей. В одном исследовании при изучении желчи под микроскопом у таких пациентов в 10 % случаев найдены кристаллы, а после лечения препаратами желчных кислот симптомы исчезли{23}.

В большинстве случаев оснований для приема лекарств с целью предотвращения камнеобразования в протоках нет. Однако это не значит, что назначивший подобную терапию доктор несовременный: возможно, конкретно ВАМ эти препараты нужны. Отсутствие согласия между врачами в данном вопросе видно в рекомендациях EASL: «Общие рекомендации по медикаментозной профилактике рецидивов камней желчных протоков отсутствуют». Абсолютно лишены смысла и логики короткие курсы препаратов желчных кислот «на всякий случай» и привязка этих курсов ко времени года. Если уж требуется прием, то постоянный.

Миф о камнях № 4: после удаления желчного пузыря обязательно (к бабке не ходи!) разовьется панкреатит. Ни в коем случае не удаляй пузырь, даже если колика возникает несколько раз в неделю.

А знаете ли вы, что ЖКБ с симптомами в виде колики или острого холецистита повышает риск развития острого панкреатита в 36 раз по сравнению с любым случайным человеком на улице без камней в желчном пузыре? ЖКБ с симптомами в 3–8 % случаев приводит к острому панкреатиту{24}. То есть мы видим обратное: не удалил беспокоящий и заполненный камнями желчный пузырь — и ты в зоне риска по острому панкреатиту. Выходит, так.

А если удалил, риски имеются? Конечно имеются, но, видимо, не такие уж и высокие, хотя точных цифр мы не знаем. Этот риск выше, если пациент уже имел эпизод острого панкреатита вследствие ЖКБ. Так, в одном из исследований описывается, что после удаления желчного пузыря с камнями, который привел к развитию острого панкреатита, повторный эпизод острого повреждения поджелудочной железы в течение полугода случился у 2 % пациентов{25}. Иногда этот острый панкреатит может трансформироваться в панкреатит хронический, о котором мы говорили в пятой главе. Да, пациент с пузырем, набитым камнями, и прооперированный по поводу ЖКБ находится в группе риска по развитию острого панкреатита. Однако следует помнить, что отказ от операции часто угрожает жизни больного, а вероятность развития послеоперационного острого панкреатита низка. Хронический панкреатит после холецистэктомии встречается еще реже.

Наконец, еще один, пятый, миф о ЖКБ гласит: всем пациентам после удаления желчного пузыря нужно обязательно соблюдать диету. Конечно же, речь в этом случае идет о «лечебном столе» № 5. Длительность рекомендованной врачами диетотерапии, по словам пациентов, варьируется от «долго» до «пожизненно». Цель такого назначения обычно не озвучивается, поскольку и так все знают, что «нужна строгая диета» и «если не соблюдать диету, будет панкреатит». Все это очень пугает пациентов, поскольку никому не хочется всю жизнь есть невкусное варено-пареное. В результате некоторые больные всеми силами откладывают необходимое им оперативное вмешательство. И после холецистэктомии страхи не исчезают: пациенты часто боятся питанием навредить, усугубить, ухудшить. И вынуждены строго соблюдать диету № 5 по заветам академика Певзнера.

Но мы-то с вами уже обсуждали, что номерные диеты устарели и не должны использоваться в современной гастроэнтерологии, поэтому бумажку с