Госпитальная педиатрия: конспект лекций - Н. Павлова

1) врожденный дефект ресничек с нарушением их движения (замедление, дисинхронизация);

2) снижение мукоцилиарного транспорта;

3) застой секрета;

4) синусит, бронхит (бронхоэктазы, поликистоз, пневмоскле-роз), отит, ринит.

Клиническая картина. Непрерывно рецидивирующее бронхо-легочное воспаление с первых дней жизни. Отставание в физическом развитии, постоянный кашель с гнойной мокротой, влажные хрипы в легких, изменения формы ногтей и концевых фаланг пальцев, хронический синусит.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании определяется деформация легочного рисунка, очаговые уплотнения, бронхоэктазы. Обратное расположение внутренних органов при синдроме Картагенера.

При бронхоскопии определяется хронический гнойно-воспалительный процесс, зеркальное расположение бронхов при синдроме Картагенера.

Лабораторные данные: при электронной микроскопии патология в строении реснитчатого аппарата.

Лечение направлено на подавление воспалительного процесса в легких и носоглотке; дренажная терапия (постуральный дренаж, ЛФК, лечебная бронхоскопия, ингаляция муколитиков), оперативное лечение, как правило, неэффективно.

8. Идиопатический диффузный фиброз легких (синдром Хаммена-Рича, идиопатический фиброзирующий альвеолит – ИФА)

Патогенез. Патогенез ИФА рассматривается как аутоиммунный процесс; в детском возрасте встречается редко, чаще у людей

50—60 лет.

Клиническая картина. Одышка (преимущественно затруднен вдох), кашель (сухой, непродуктивный), несоответствие одышки относительно небольшим физикальным изменениям в легких, ногтевые пластины в виде «барабанных палочек», иногда кровохарканье, аускультативно немногочисленные мельчайшие крепитирующие влажные хрипы («треск целлофана»), гипоксемия, ги-перкапния.

При рентгенологическом исследовании определяется диффузное усиление легочного рисунка, наличие очаговых теней; симптом «матового стекла» – диффузное понижение прозрачности легочной ткани.

При бронхографии сужение бронхов, их деформация.

9. Первичная легочная гипертензия (синдром АЭРСА)

Характеризуется гипертрофией миокарда правого желудочка, расширением ствола легочной артерии. Морфологически выявляется фиброз и фиброэластоз интимы, фибриноидно-некроти-ческий артериит мелких ветвей легочной артерии и тромбоз. Предполагают, что непосредственной причиной является фиброз и фиброэластоз мышечного слоя легочных артериол, по всей вероятности, связанные с генетически обусловленным дефектом гладкомышечных волокон. Относится к заболеваниям с аутосом-но-доминантным типом наследования. Чаще встречается у молодых женщин и девочек.

Клиническая картина. Одышка, цианоз, гипертрофия правого желудочка, физикальные изменения в легких обычно отсутствуют, «барабанные палочки».

Тяжелая, быстро прогрессирующая первичная легочная ги-пертензия, протекающая с резким цианозом, одышкой, полици-темией, выраженной гипертрофией правых отделов сердца определяется как синдром АЭРСА (АЭРЗА).

Диагностика. При рентгенологическом исследовании определяется резкое расширение проксимальных отделов легочной артерии при ослаблении легочного рисунка в периферических отделах легких, увеличение размеров правых отделов сердца, расширение корней легких и их усиленная пульсация.

На ЭКГ: признаки резкой перегрузки правого желудочка и его гипертрофия.

ЭХО КГ: расширение легочной артерии, увеличение правого желудочка, регургитация крови в правый желудочек.

Лечение. Антагонисты кальция, а-адреноблокаторы.

Прогноз. Неблагоприятный; смерть от прогрессирующей пра-вожелудочковой недостаточности.

10. Идиопатический гемосидероз легких (синдром Целена-Геллерстедта)

В основе заболевания лежит образование противолегочных антител в ответ на воздействие сенсибилизирующего агента. Образующиеся иммунные комплексы фиксируются на базальных мембранах альвеол и легочных капилляров и вызывают повреждение легочной ткани. Аллергическая реакция, развертывающаяся на территории шокового органа, вызывает повреждение легочных капилляров, диапедез и разрушение эритроцитов с последующим отложением гемосидерина в альвеолах и альвеолярных перегородках.

11. Синдром Гудпасчера

Синдром Гудпасчера – сочетание гемосидероза легких и гло-мерулонефрита, характеризуется иммунологическим повреждением базальных мембран легких и почек.

Патогенез. Эритроциты по разным причинам попадают в легочную ткань из сосудов, становятся аутоАГ; на них вырабатываются аутоАТ; в результате реакции АГ-АТ происходит распад эритроцитов. Эта гипотеза основана на иммуноаллергическом ге-незе идиопатического гемосидероза легких. Относится к респираторным аллергозам, чем можно объяснить цикличность течения заболевания. Заболевание преимущественно детского возраста.

Морфологическая картина: отложение гемосидерина в альвеолах и межальвеолярных перегородках.

Клинические проявления. Клиническая картина: начало заболевания может быть у детей первых лет жизни; течение обычно волнообразное: периоды кризов сменяются ремиссией различной длительности. В период кризов повышается температура, кашель, одышка, боли в груди, кровохарканье (прожилки крови, интенсивное окрашивание мокроты, возможны легочные кровотечения), анемия; гепатолиенальный синдром; постепенно формируется легочное сердце.

Диагностика. В анализе крови гипергаммаглобулинемия, повышение уровня ЦИК, выявление противолегочных АТ (иногда), повышение непрямого билирубина, гипохромная анемия, снижение сывороточного железа.

При рентгенологическом исследовании в период кризов выявляются множественные облаковидные тени, обычно двусторонние; постепенно формируется пневмосклероз.

Прогноз. Больные погибают от легочно-сердечной недостаточности или легочного кровотечения, спонтанный пневмоторакс (обусловлен истончением стенок и разрывом субплеврально расположенных эмфизематозных булл). Относится к числу наследственных заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования (как самостоятельное заболевание).

12. Патология соединительной ткани

Может сопровождать наследственно обусловленную патологию соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, недостаточность а1 —антитрипсина).

Клиническая картина. Внезапная резкая колющая боль в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе, одышка, перкуторно на стороне поражения «коробочный» звук, резкое ослабление дыхательных шумов (аускультация), смещение сердечной тупости в противоположную сторону.

Рентгенологически определяется наличие воздуха в плевральной полости, спадение легкого.

Лечение. Лечение при спонтанном пневмотораксе – дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией (по Белау).

13. Альвеолярный микролитиаз

Характеризуется образованием в легочных альвеолах мельчайших конкрементов, которые состоят из углекислого кальция и тио-фосфатов с небольшой примесью солей железа и следами магния. В результате отложения конкрементов возникает альвеолярно-капиллярный блок, нарушаются вентиляционно-перфузионные отношения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез. Образование конкрементов в альвеолах связано с нарушениями продукции альвеолярной жидкости, а также расстройством обмена угольной кислоты – альвеолярный микроли-тиаз. Заболевание встречается во всех возрастных группах.

Клинические проявления. Клиническая картина разнообразна. Характерно несоответствие между скудной клинической картиной и рентгенологическими изменениями.

Симптоматика может вообще отсутствовать; может беспокоить одышка, цианоз, снижение толерантности к нагрузкам По мере прогрессирования процесса присоединяются признаки хронического воспаления легких: кашель, мокрота, лихорадка, появляются «барабанные палочки», легочное сердце.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются мелкие диффузные тени каменистой плотности, расположенные преимущественно в нижних и средних отделах легких; отмечается уплотнение плевры (дифференцируется с туберкулезом).

ФВД: рестриктивные нарушения дыхания. При биопсии легкого кальцинаты обнаруживаются в просвете альвеол, иногда располагаются в просвете и стенке бронхов. Лечение. Симптоматическое.

Прогноз. Неблагоприятный; смерть от легочно-сердечной недостаточности.

14. Альвеолярный протеиноз

Альвеолярный протеиноз обусловлен накоплением в альвеолах белково-липоидного вещества. Гистологическая картина характеризуется наличием в просвете альвеол зернистого экссудата с ШИК-положительной реакцией. Передается по аутосомно-ре-цессивному типу.

Патогенез. Генетический дефект, приводящий к синтезу дефектного сурфактанта, который не обладает поверхностно-активными свойствами; этот липопротеин характеризуется сильной ШИК-положительной реакцией; заполнение альвеол липопротеи-ном обусловливает изменения функций легких и соответствующую клиническую симптоматику: прогрессирующая одышка, кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье; в дальнейшем формируется легочное сердце с соответствующей симптоматикой.