Избранные лекции по психиатрии - Михаил Ракитин

Чрезвычайно трудно дать определение личности, хотя любой психиатр охотно и легко пользуется этим термином, вкладывая в это понятие свое собственное содержание. Что естественно приводит к неимоверной путанице. П. Жане говорил: «О личности хорошо знает любой полицейский». И сегодня мы не можем дать этому понятию сколько-нибудь удовлетворительное определение, в связи с чем личность в психиатрии — понятие прагматическое. Затронем всего лишь одну-две из граней её, крайне необходимые для понимания феномена снижения уровня личности по органическому типу.

Можно сказать коротко: личность — это комплекс свойств, отличающих ее от других. «Я» — это история данной личности, ее воспитание, развитие, усовершенствование, которые продолжаются от рождения до самой смерти. Одновременно это аутоидентификация и идентификация, т. е. соотнесение психической деятельности (желаний, поступков) «Я» с чужими мыслями и представлениями, и, что главное, коррекция своего поведения в соответствии с требованиями микросоциальной и социальной среды.

Договорившись о содержании понятия личности и сквозного синдрома, можно переходить к конкретному синдрому снижения уровня личности по экзогенно — органическому типу. Его синонимами являются инфериоризация (в английской литературе), психоорганический синдром или органический психосиндром, энцефалопатический синдром. Столь большое количество названий одного понятия, конечно, негативное явление, приводящее к терминологической путанице. Этими терминами начинают легко и свободно пользоваться, нередко вкладывая в них свой, не совсем ясный смысл, а в результате психиатры с трудом понимают или перестают понимать друг друга.

Самый большой вклад в изучение психоорганического синдрома внес К. Шнайдер, он впервые описал этапы развития этого синдрома, выявил различные виды слабоумия (тотальное, парциальное), отдифференцировал различные варианты конечных состояний.

Изучая классическую психопатологию, мы сталкиваемся с очень небольшим набором признаков, характеризующих психоорганический синдром: ослабление интеллектуальных способностей, нарушение памяти, эмоциональная лабильность, исчезновение критического отношения к болезненному состоянию. Однако подобные критерии могут быть отнесены в основном либо к конечным состояниям, либо к катастрофически наступившей деменции.

В огромном же большинстве случаев, особенно при эндогенно-органических процессах, эти признаки на первых порах не столь отчетливы, и формируются постепенно, иногда в начале представая перед исследователем в ином виде, маскируясь как бы другими признаками. Нашей задачей будет изучение психоорганического синдрома на ранних ступенях болезни, в разгаре заболевания, в конечных состояниях, т. е. в развитии, но в первую очередь, хотелось бы остановиться именно на ранних этапах болезни.

Одним из самых ранних признаков снижения уровня личности по органическому типу является утрата возможности корригировать свои врожденные характерологические реакции (ситуационный контроль).

Любой человек в жизни играет массу различных ролей: то он выступает в роли отца семейства, в роли рабочего, в роли отдыхающего и т. д… Его поведение всегда должно соответствовать возникающей ситуации, и было бы странно на работе увидеть человека, играющего роль отдыхающего (правда, в наше время и подобное явление возможно). Ролевая функция воспитывается с детства и позволяет личности маскировать, а иной раз и полностью вытеснять из внешнего поведения те или иные черты характера (желание, поступки), морально недопустимые или осуждаемые микросоциальной средой. Для интеллигентного человека ролевая функция становится как бы второй натурой и властвует над ним даже в экстремальных ситуациях. Недостаточно воспитанные люди в значительно меньшей степени пользуются ролевой функцией, задействуя ее только в случаях крайней необходимости, в остальное же время проявляя врожденные тенденции, легко дают свободу характерологическим реакциям. Но как у культурного, так и у малокультурного человека ролевая функция — постоянная прерогатива личности, и надо понимать и помнить, что это не фальшь, не наигрыш, не лицемерие, не неискренность, а необходимость для личности, живущей в обществе. Естественно, каждое общество, каждая макросоциальная среда вырабатывает приемлемые и поощряемые ими формы поведения. Об этом тоже необходимо помнить, чтобы не соизмерять поступки человека, определяемые различными общественными формациями. Т. о., каждый человек корригирует свой характер с требованиями окружающей среды.

Ослабление или утрата способности к корригированию своих характерологических реакций приводит к высвобождению глубинных (биологических, врожденных) тенденций и желаний. Внешне это чаще всего характеризуется нарастанием эгоцентризма, упрямства, не соизмерением своих поступков с возможностями и желаниями окружающих. Например, бережливый дотоле человек постепенно становится скрягой, не понимая, что этим он приносит себе же вред, либо преморбидно добрый — становится мотом и гулякой и т. д. Эти примеры характеризуют случаи обострения характерологических черт, их заострение, что чаще всего и наблюдается в клинике. Окружающие могут долго не замечать этого признака. Несколько реже наблюдается другой вариант характерологических изменений, при котором перед нами как бы предстает иная личность, выявляются особенности характера и поступки, зачастую, противоположные ранее имевшимся. Например: был добрым и отзывчивым и вдруг стал скупым и черствым, был беспечным — стал мнительным, боязливым. Эти случаи более демонстративны, легко регистрируются окружающими, но и менее понятны. В качестве гипотезы, можно предположить, что такая личность, зная за собой определенные отрицательные черты характера (например, скупость) гиперкомпенсировалась в среде, демонстрируя противоположные качества. Но как только начинает страдать ролевая функция, личность теряет возможности корригировать себя, и врожденные тенденции выступают на авансцену психического статуса больного.

Не надо думать, что способность корригировать себя исчезает сразу, полностью. Вначале больные позволяют себе растормаживаться дома, среди близких людей, которые более терпимы к нашим недостаткам, затем — среди незнакомых людей, мнением которых о себе пациент может пренебречь, наконец — среди сослуживцев и т. д. Конечно, многое зависит от значимости той или иной обстановки. Наиболее ярким и всем хорошо известным примером может быть утрата ситуационного контроля у больного алкоголизмом. Сначала он удовлетворяет витальные потребности (пьянство) только дома в пятницу после работы и в субботу, чтобы в воскресенье «выходиться». Затем позволяет себе пить после работы и на утро появляться на рабочем месте в похмелье; пьет не только дома, но может напиться и в гостях. Наконец, позволяет «опохмеляться» на работе, а затем и являться на работу в нетрезвом состоянии. По нашему мнению, этот пример наглядно показывает, как постепенно утрачивается ситуационный контроль, утрачивается ролевая функция.

Конечно же, в жизни могут быть ситуации, когда человеку приходится избавляться от приобретенных навыков воспитания, однако, это всегда зависит от микросоциальной среды. Т. о., признак утраты ситуационного контроля нельзя рассматривать как вне связи с окружающей обстановкой, так и с другими признаками психоорганического синдрома. В настоящее время врачи, к сожалению, редко выявляют этот ранний признак и, тем самым, обедняют свои клинические возможности, поздно диагностируют заболевание. По-видимому, в психиатрии никак нельзя отказываться от изучения личности больного, хотя оно требует много сил, обостренного внимания, наблюдательности и времени врача.

В тесной связи с первым признаком стоит второй — остановка онтогенетического развития личности, который развивается, также, постепенно: от сначала мало заметного замедления развития до полной остановки и даже регресса при грубом органическом процессе.

Каждый человек с возрастом накапливает опыт и знания, совершенствуется, становится мудрее. В какие-то периоды жизни это накопление опыта происходит легко и быстро, с возрастом оно естественно замедляется. Может замедлиться накопление знаний и под влиянием неблагоприятной микросоциальной среды, но полностью не останавливается никогда. У наших же больных постепенно, исподволь исчезает потребность в самоусовершенствовании, гаснет рефлекс «что такое?». В результате замедляется, а затем и останавливается развитие личности, и больные живут только ранее приобретённым капиталом знаний и опыта. Иногда остановка развития начинается с прекращения приобретения духовных ценностей, огрублением морально-этических установок и принципов, а затем тенденция распространяется на межличностные отношения, (человек начинает жить и действовать стереотипно), и, наконец, перестает совершенствоваться и развиваться в профессиональной сфере. Конечно же, стереотип остановки онтогенеза у каждой личности будет свой, что зависит и от преморбидных установок, и от характера повреждающего фактора.