Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты) - Сергей Рищук

Настоящее руководство подготовлено с учетом возросшего в последние годы интереса к андрологическим заболеваниям у детей и подростков. Наиболее подробно рассматриваются вопросы, связанные с регуляцией репродуктивно-половой системы, лабораторной диагностикой и лечением андрологических заболеваний, вызванных скрытыми инфекциями. Особое внимание уделяется факторам риска возникновения андрологической патологии и организационным основам андрологической службы для детей и подростков.

Глава 1 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Дети и подростки составляют значительную и наиболее перспективную часть нашего общества. В период выраженного демографического спада, переживаемого Россией, их здоровье приобретает особую ценность.

Отечественное здравоохранение считает детьми лиц в возрасте от 1 года до 12 лет, а подростками лиц от 13 до 16 лет. Если определение детского возраста особенных дискуссий не вызывало, то понятие подростковый возраст компетентными отечественными специалистами давно научно обосновано. Международными экспертами на совещании ВОЗ в 1974 г. было дано определение подросткового возраста как периода, в течение которого:

1) завершается половое развитие от появления вторичных половых признаков до наступления половой зрелости;

2) психологические детские процессы сменяются поведением, характерным для взрослых;

3) происходит переход от полной социально-экономической зависимости от взрослых к относительной независимости.

Основываясь на изложенных принципах, комитет экспертов ВОЗ предложил считать подростками лиц в возрасте от 10 до 20 лет, что и принято сейчас во всем мире. Таким образом, подростковый возраст включает в себя два чрезвычайно важных периода: пубертатный – от начала появления вторичных половых признаков до обретения способности к эффективному выполнению репродуктивной функции (от 10 до 15 лет) и этап социального созревания, когда молодой человек избирает профессию и овладевает ею (от 16 до 20 лет). Подросток в возрасте от 14 до 18 лет, обратившийся за медицинской помощью с показаниями к дальнейшему динамическому наблюдению, выпадает из поля зрения педиатров, так как возраст 14 лет выводит его из-под наблюдения детской поликлиники. Терапевта же взрослой поликлиники он не интересует, поскольку ему еще не исполнилось 18 лет. Такая позиция медицинских работников приводит к тому, что у мальчиков в возрасте 14 – 16 лет пропускается большое количество андрологической патологии, которую можно диагностировать на более ранней стадии.

Важно еще раз подчеркнуть, что от здоровья подростка мужского пола зависит здоровье мужчины во все последующие возрастные периоды, включая зрелость и старость. Поэтому, чем раньше патология будет выявлена и устранена, тем более здоровым будет общество.

Как отмечает И. А. Аршавский, «физиологическая зрелость – это соответствие физиологического возраста календарному; физиологическая незрелость – это ретардированное несоответствие физиологического возраста своему календарному возрасту». Важная особенность пубертатного периода – возникновение у части подростков несоответствия между биологическим и календарным возрастом.

При оценке физиологической зрелости проверяют соответствие индивидуального биологического возраста типичным характеристикам календарного возраста. Существует также тесная связь между скелетной зрелостью и стадиями полового развития.

Для наиболее глубокого понимания работы репродуктивно-половой системы у детей и подростков необходимо учитывать анатомические и физиологические аспекты половых органов мужчины с некоторыми их особенностями в детском и подростковом возрасте.

Половые органы мужчин анатомически делятся на внутренние и наружные. К внутренним относятся яички, придатки яичек, семявыносящие протоки, бульбоуретральные железы, предстательная железа и семенные пузырьки. К наружным – половой член и мошонка.

Половой член (penis) имеет три пещеристых тела: два парных (corpora cavernosae) и одно непарное (corpus spongiosum penis S. corpus cavernosum urethralis). Эти части совместно окутываются фасцией полового члена и кожей. Два пещеристых тела заканчиваются сзади двумя ножками, покрытыми оболочкой (tunica albuginae). Посредством этой оболочки они связаны с лонной костью. Сверху ножки покрываются седалищно-пещеристой мышцей. Кпереди от лобкового симфиза пещеристые тела и губчатое тело сходятся вместе и прикрепляются к нему поддерживающей связкой и подвижной пращевидной связкой, охватывающей основание полового члена в виде петли. В этом месте заканчивается фиксированная часть члена, которая переходит в подвижный висячий отдел. Между двумя пещеристыми телами находится перфорированная перегородка. Кровоснабжение пещеристых тел осуществляется необособленно. От фасции идут многочисленные перегородки и «балочки» внутрь пещеристых тел. Сама пещеристая ткань напоминает по строению губку. Преобладающая ее часть состоит из гладкомышечных клеток, которые, соединяясь между собой с редкими волокнами соединительной ткани и прикрепляясь к белочной оболочке, образуют беспорядочно расположенные тяжи, содержащие сосуды, капилляры и нервные волокна. Губчатое тело в дистальном отделе полового члена заканчивается конусообразным утолщением – головкой полового члена, которая в виде «шапочки» покрывает пещеристые тела, открываясь на верхушке вертикальной щелью – наружным отверстием мочеиспускательного канала. Белочная оболочка, в которой заключено губчатое тело, содержит большое количество эластических волокон. Такое строение обеспечивает свободное прохождение жидкости и смыкание просвета уретры после мочеиспускания и семяизвержения. Губчатое тело головки, содержащее много фиброзно-соединительной ткани, и венозное сплетение с большим количеством анастомозов, участвуют в осуществлении эрекции. Кожа лежит рыхло на фасции полового члена. Ее передний отрезок – крайняя плоть (praeputium) – покрывает головку полового члена «чехлом». Уздечка крайней плоти (frenulum praeputium) прикрепляет ее к головке полового члена. На внутреннем листке крайней плоти расположены сальные железки, секрет которых входит в состав препуциальной смазки, собирающейся в венечной борозде.

У новорожденных половой член имеет длину 2 – 2,5 см. Его заметный рост начинается в 12 – 13 лет. К концу подросткового периода размеры полового члена вариабельны. В состоянии покоя его длина от лобка до головки в среднем составляет 9 – 10,5 см, окружность 5 – 6 см.

Кровоснабжение. После разделения брюшной аорты на две общие подвздошные артерии от каждой из них отходит внутренняя подвздошная артерия, которая после ответвления от нее крупных сосудов к ягодичным мышцам носит название внутренней половой артерии (а. pudenda int.). Концевыми ветвями внутренней половой артерии являются тыльные артерии полового члена (а. dorsalis penis)и глубокие артерии полового члена (аа. profunda penis), которые впадают в пещеристые тела. Они являются основным источником снабжения артериальной кровью эректильной ткани пещеристых тел, которая представляет собой своеобразно расширенные капилляры. В стенках артерий имеется сильная «мускулатура», которая под влиянием психоэмоциональных воздействий расслабляется, в результате чего в полость пещеристых тел поступает большое количество крови. Возникает эрекция. Во время эрекции отток венозной крови из пещеристых тел задержан, а из губчатого тела мочеиспускательного канала – свободен.

Венозный отток происходит по поверхностным и глубоким венам полового члена, которые анастомозируют друг с другом. Поверхностная вена полового члена (v. dorsalis penis superficialis) впадает через наружную половую вену, раздваиваясь у основания полового члена, в большую подкожную вену бедра (v. saphena magna) или прямо в бедренную вену с каждой стороны. Отток из пещеристых и губчатого тел происходит в основном через системы глубокой центральной (v. profundae рenis) и глубокой тыльной вены (v. prof. dorsalis penis). Из проксимальной части пещеристых тел кровь оттекает в глубокие вены, которые покидают пещеристые тела в месте их расхождения и вливаются в мочеполовое венозное сплетение.

Тыльная вена – самая крупная вена полового члена с хорошо развитой системой клапанов – возникает из венозного сплетения позади его головки. Она проходит под фасцией, по средней линии в верхней бороздке между двумя одноименными артериями. Имеются также анастомозы, соединяющие глубокие вены с подкожной поверхностной тыльной веной, благодаря чему кровь от подкожной клетчатки и кожи может оттекать через тыльную вену в мочеполовое венозное сплетение.

Лимфатические сосуды. Лимфатические сосуды собираются из трех сетей лимфатических капилляров, расположенных в белочной оболочке, фасциях и коже полового члена. Сформировавшись в крупнопетлистое сплетение, они проходят в толще фасции, направляясь к корню члена, а от него к поверхностным и глубоким паховым лимфатическим узлам и к узлам, расположенным вдоль наружной подвздошной артерии.