Госпитальная педиатрия: конспект лекций - Н. Павлова

4. Четвертая ступень (II–V месяц внутриутробного периода) определяется нарушением развития мелких бронхов и приводит к возникновению поликистоза легких.

Диагностика врожденных и наследственных заболеваний легких: считают, что из многочисленных легочных симптомов наибольшую объективную значимость в диагностике заболеваний органов дыхания имеют кашель, мокрота, кровохарканье.

Другие немаловажные симптомы: одышка, цианоз, изменение формы грудной клетки (западение, уплощение, килевидное выбухание грудины), «барабанные палочки», «часовые стекла», перкуссия: укорочение перкуторного звука, смещение сердца в сторону патологически измененного легкого, аускультация: постоянство аускультативной картины (ослабленное дыхание, его отсутствие, разнообразные хрипы).

Методы исследования.

1. Рентгенологические обследования, бронхологическое обследование (бронхоскопия, бронхография), ангиография.

Показана при подозрении на легочную сепарацию и секвестрацию, а также для выявления изменений сосудов (аномалия кольца аорты, гипоплазия, эктазия и атипичное отхождение легочной артерии).

2. Компьютерная томография.

3. Исследование ресничек слизистой оболочки дыхательного тракта (электронно-микроскопическое исследование; фазово-контрастное исследование).

4. Определение мукоцилиарного клиренса (мукоцилиарная очистительная система).

5. Иммунологическое обследование.

6. Потовый тест.

7. Молекулярно-генетическое обследование.

8. Функциональные методы исследования внешнего дыхания

9. Морфологические методы исследования. Врожденные пороки развития легких.

1. Агенезия, аплазия и гипоплазия легких.

2. Поликистоз легких.

3. Врожденная лобарная эмфизема.

4. Синдром Вильямса-Кэмпбелла.

5. Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна).

6. Аномалии ветвлений бронхов.

Агенезия легкого – отсутствие легкого вместе с главным бронхом.

Аплазия легкого – отсутствие легкого при наличии рудиментарного главного бронха.

Гипоплазия легкого – имеются главный и долевой бронхи, которые заканчиваются функционально несовершенным рудиментом, легочная ткань недоразвита, агенезия, аплазия и гипоплазия легких.

Клиническая картина: кашель, одышка. Повторные пневмонии, бронхиты. Дети отстают в физическом развитии. Деформация грудной клетки – западение или уплощение на стороне порока. У детей с гипоплазией легкого наблюдается килевидное выбухание грудины (компенсаторная эмфизема непораженного легкого). Органы средостения смещены в сторону порока.

1. Агенезия, аплазия и гипоплазия легких

При рентгенографии уменьшение объема грудной клетки на стороне порока, интенсивное затемнение в этой области, высокое стояние купола диафрагмы. Позвоночный столб «оголен» Может быть пролабация здорового легкого в другую половину грудной клетки с образованием «легочной грыжи».

При бронхоскопии отсутствие или рудимент главного бронха, сужение долевых бронхов.

При бронхографии, если отмечается агенезия и отсутствие главного бронха; если аплазия имеет рудиментарный бронх, при гипоплазии заполняются крупные бронхи, при отсутствии мелких бронхиальных разветвлений – агенезия, аплазия и гипоплазия легких.

С агенезией и аплазией консервативная терапия, направленная на подавление бронхопульмональной инфекции.

При гипоплазии легкого предпочтение отдается оперативному лечению.

2. Поликистоз легких

Поликистоз легких (кистозная гипоплазия) – порок развития, обусловленный антенатальным недоразвитием легочной паренхимы, сосудов и бронхиального дерева с образованием множества полостей (кист) дистальнее субсегментарных бронхов.

Клиническая картина. Кашель, гнойная мокрота, иногда кровохарканье. Практически с рождения непрерывно рецидивирующее течение воспаления в бронхолегочной системе. Дети отстают в физическом развитии, «барабанные палочки». Деформация грудной клетки на стороне порока.

Диагностика. При рентгено– и томографии обнаруживаются ячеистые образования.

При бронхографии множественные округлые полости. Кис-тозные образования чаще локализуются в левом легком или имеет место двустороннее поражение.

При компьютерной томографии кистозные образования, их преимущественная локализация в левом легком.

Осложнения. Осложнения поликистоза легких: нагноитель-ные легочные процессы, пневмоторакс, легочные кровотечения, амилоидоз (редко).

Лечение. Хирургическое.

Противопоказания: распространенность процесса, тяжелые проявления легочно-сердечной недостаточности.

3. Врожденная лобарная эмфизема

Врожденная лобарная эмфизема характеризуется растяжением паренхимы доли (реже – сегмента) вследствие частичной обструкции дренирующего бронха.

Гипотезы патогенеза:

1) недоразвитие или отсутствие хрящей бронха;

2) гипертрофия слизистой оболочки бронхов с образованием складок, слизистых пробок;

3) сдавление бронха извне бронхогенными кистами, аномально расположенными сосудами (излюбленная локализация – верхняя доля левого легкого).

При рентгено– и томографии повышенная прозрачность пораженной части легкого. Легочный рисунок в этой области обеднен или вообще не прослеживается. Диафрагма уплощена, экскурсия ее ограничена. Средостение смещено в сторону непораженного легкого.

Бронхологическое исследование малоинформативно, а главное, небезопасно для больных, так как может привести к разрыву эмфизематозно раздутой части легкого.

Лечение. Оперативное удаление пораженной части легкого.

4. Синдром Вильямса-Кемпбелла

Синдром Вильямса-Кэмпбелла характеризуется полным отсутствием или недостаточным развитием хрящевых колец бронхов 3—8-го порядков. Предполагается аутосомно-рецессивное наследование порока.

Клиническая картина. Раннее появление бронхолегочного воспаления. Деформация и вздутие грудной клетки. Одышка, свистящее дыхание, кашель с мокротой, влажные хрипы в легких. Деформация ногтей и концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Резкое нарушение ФВД, развитие вентиляционной недостаточности обструктивного типа.

Диагностика. При рентгенографическом исследовании вздутие легочной ткани.

ФВЛ: вентиляционные нарушения обструктивного характера. При бронхоскопии картина бронхита, наблюдается пролапс бронхиальных стенок.

При бронхографии наличие генерализованных и баллонирую-щих бронхоэктазов с типичной проксимальной локализацией; преимущественно поражаются нижние доли.

Течение неблагоприятное; больные погибают от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.

5. Трахеобронхомегалия

Трахеобронхомегалия характеризуется расширением трахеи и главных бронхов. Считается, что в основе порока лежит врожденный дефект эластических и мышечных волокон в стенке бронхов и трахеи. Предполагается аутосомно-рецессивное наследование порока.

6. Синдром Мунье-Куна

Клиническая картина. С раннего возраста кашель с мокротой, повторные обострения бронхолегочного заболевания, нарастание дыхательной недостаточности в период обострения и с возрастом. Деформация ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек».

Рентгенологические признаки: деформация легочного рисунка с очагами уплотнения. Расширение просвета трахеи и крупных бронхов. Бронхоэктазы в нижнедолевых сегментах.

При бронхоскопии расширение просвета трахеи (бронхов), утолщение стенок с выбуханием в просвет межхрящевых промежутков, патологическая секреция.

Лечение. Лечение консервативное, направлено на борьбу с бронхопульмональной инфекцией.

Моногенные болезни легких:

1) первичная цилиарная дискинезия и синдром Картагенера;

2) идиопатический диффузный фиброз легких (синдром Хам-мена-Рича, идиопатический фиброзирующий альвеолит);

3) первичная легочная гипертензия (синдром Аэрса);

4) идиопатический гемосидероз легких (синдром Целена-Гел-лерстедта);

5) синдром Гудпасчера;

6) семейный спонтанный пневмоторакс;

7) альвеолярный микролитиаз;

8) альвеолярный протеиноз;

9) муковисцидоз;

10) недостаточность а1 —антитрипсина.

7. Первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек) и синдром Картагенера

В основе лежит генетически детерминированный дефект строения мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта.

Морфологическая сущность дефекта в его классическом варианте сводится к утрате динеиновых ручек, содержащих АТФ, что обеспечивает движение ресничек.

Синдром Картагенера характеризуется следующей триадой, включающей в себя обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и хронические синуситы, риниты, отиты. Патогенез:

1) врожденный дефект ресничек с нарушением их движения (замедление, дисинхронизация);