О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Если мы смотрим на больного с точки зрения, с одной стороны, патологоанатомической, а с другой — патологофизиологической, то это уже мышление, имеющее в виду принцип целостности и в настоящее время ставшее всеобщим врачебным мировоззрением.

Это целостное рассмотрение относится как к единичному случаю, так и к способам лечения, показанным в этом случае. В сущности это две различные вещи, но они связаны между собой, так как цель их в том, чтобы изыскать наилучшие возможности для восстановления здоровья.

Основой этой современной формы мышления является то, что теперь называется психосоматической медициной. В ней, конечно, нет ничего нового. Ибо уже в древнейшие времена знали о связях между телом и душой, и, если о психосоматической медицине не говорили, то все же сознавали, что душевные волнения могут вызывать болезненные состояния тела. Примером может служить случай со знаменитым врачом древности Эрисистратом, который был приглашен к сыну царя, так как этот цветущий юноша постепенно угасал, причем врачи не находили причины его заболевания. Эрисистрат исследовал больного по правилам того времени и ощупал его пульс; он установил, что пульс больного учащался всякий раз, как любимая рабыня царя входила в комнату. Диагноз Эрисистрата был короток: несчастная любовь; мы ведь знаем, что она во все времена была способна приводить к заболеваниям. Эрисистрат посоветовал царю отказаться от рабыни и отдать ее сыну. Это простой пример, но и в позднейших сочинениях врачей часто встречаются указания на нередкую зависимость между душевными переживаниями и заболеванием тела. Впоследствии И. П. Павлов, бывший не клиницистом, а физиологом, как уже говорилось выше, создал научные основы психосоматики, разработав учение об условных рефлексах. Но понятие и термин «психосоматика» возникли лишь незадолго до второй мировой войны и из Америки были перенесены в Европу и в другие страны.

Психосоматика охватывает всю медицину. Ее нельзя рассматривать как особый предмет; врачи только должны понять, как огромно влияние душевного мира нй все телесное. Вначале те, которые обращали внимание на это влияние, — сталкивались с сопротивлением, так как учение это как теория не входило в рамки обыкновенной школьной медицины; но в настоящее время многие клиницисты уже обращают внимание студентов на психосоматические связи.

Один из нагляднейших примеров того, что называется психосоматикой, — это язва желудка. Даже врачи, не являющиеся сторонниками психосоматического мышления, допускают, что именно при этом заболевании психический фактор играет очень большую роль. Были также сделаны попытки искусственно вызвать язву желудка экспериментально; для этого подопытных животных подвергали всевозможным психическим воздействиям, но эти эксперименты пока еще не вполне убедительны.

У человека слизистая оболочка желудка чувствительна, так как она весьма лабильна и легко выходит из состояния равновесия. Слизистая оболочка желудка сама по себе, пока она здорова, конечно, защищена от воздействия желудочного сока; иначе у каждого человека желудочный сок разъедал бы слизистую оболочку с образованием язвы. Но эта слизистая оболочка чувствительна и в ней легко возникает язва, которая для своего заживления, часто требует значительного времени. При эксперименте на животном вызвать свежую язву удается, но язва желудка у человека — процесс медленный и поэтому не тождественный язве, экспериментально полученной у животного.

Но душевные переживания, как это возможно установить, сказываются не только на желудке, но и на многих других, чуть ли не на всех органах. Поэтому психосоматика, несмотря на первоначальные возражения, так быстро распространилась и была всеми признана. В известном смысле психосоматическая медицина компенсирует чересчур насыщенное техникой понимание болезней, которое многие воспринимают односторонне.

Итак, в медицинско–философском мышлении про изошла перемена, во всяком случае не первая в истории медицины. Уже часто ставился вопрос, чем бывает обусловлена болезнь — нарушениями в теле или же в душе, но современное понимание избегает этого «или–или», «извне или изнутри». В настоящее время мы рассматриваем болезнь уже не как поражение органа, а только в зависимости от личности в целом. Болезнь нельзя сводить к лабораторным данным, и многие примеры подтверждают правильность такого понимания, В настоящее время мы знаем, что человеку с повышением артериального давления недостаточно назначить лекарства, понижающие его; нужно выяснить, почему это повышение артериального давления произошло. Причинами этого может быть, например, чрезмерный умственный труд, чрезмерная ответственность, уменьшения которой следует попытаться добиться, словом, нужно придать жизни этого человека гармонию, которой он пренебрегал на протяжении ряда лет. Поэтому также и в наше время придается такое большое значение диалогу между врачом и больным, беседе, благодаря которой врач раскрывает корни заболевания. Таково современное лечение при психосоматических болезнях; проводить его в массовой практике кассовых врдчей, как можно понять, трудно. Поэтому многие высказываются за возвращение к старому обычаю иметь домашнего врача, когда такое лечение проводилось легче. Именно при психосоматических заболеваниях врач и больной, чтобы достигнуть выздоровления, должны затратить некоторое время.

Само собой разумеется, что надо остерегаться рассматривать все с точки зрения психосоматики. Есть много болезней, которые следует лечить только как страдания тела, так как они возникают исключительно в нем. Это не только повреждения, несчастные случаи и т. п., но и многие органические заболевания, не имеющие никакого отношения к психике.

Несомненно, что причиной очень большого числа симптомов болезни являются конфликтные ситуации, т. е. что эти болезни носят психосоматический характер. Болезням, связанным с цивилизацией, при этом было отведено первое место. Семейные неурядицы, внутренняя несобранность, непосильная нагрузка, денежные затруднения, вообще стесненное положение–все это может быть источником симптома органического заболевания. Полагают, что более 40% всех расстройств со стороны сердца и кровообращения, затем повышенное или пониженное артериальное давление — все то, что раньше называлось неврастенией, — многие расстройства глотания, многие случаи головных болей, желудочные или кишечные расстройства, некоторые женские болезни и т. д., носят психосоматический характер. В наше время это — вполне обоснованное понимание болезни, и все–таки в этом нет ничего нового. Венский клиницист Нотнагель (умер в 1905 г.) предложил понятие «Pseudo–angina pectoris vasomotoria» (вазомоторная ложная грудная жаба), указав этим на нарушения со стороны функций сосудов, дающие клинические симптомы грудной жабы, но все–таки таковой не являющейся, так как стенозирующий склероз венечных артерий при этом отсутствует. Далее известно, что у многих людей под влиянием страха появляются расстройства со стороны кишечника; так бывает перед экзаменами, но такие состояния наблюдались также и у полководцев, попавших в опасное положение.

Трудно поверить, как много органических страданий и расстройств вызывается душевными переживаниями и огорчениями; даже начало тяжелой инфекционной болезни возможно отнести к душевному потрясению. Несомненно, бывает и почва для несчастного случая, обусловленная душевными переживаниями. Очень многое зависит от основного настроения человека, в большинстве случаев им неосознанного. Гинекологи знают, что нежелательная беременность может повлечь за собой усиление расстройств и даже самопроизвольный аборт.

Психосоматика прилагает усилия к тому, чтобы лучше понять даже ясную клиническую картину, а с другой стороны, — 'психотерапевтической помощью устранить органические расстройства и тем самым облегчить или сделать возможным выздоровление. Это послужило основанием для создания психотерапии, которую каждый врач может применять практически и — сознательно, или бессознательно — применяет в действительности. Каждый знает, что присутствие врача само по себе уже действует как «лекарство», и чем врач опытнее, чем больше его способность понять больного, тем больше он в состоянии действовать как лекарство.

Современная нейрофизиология и психопатология могут способствовать пониманию возникновения многих симптомов болезни, а психиатрия может также и указать, как к таким расстройствам надо подойти психотерапевтически.

Психосоматика сделалась обширной областью врачебного мышления; она помогает лечебной медицине во всех отношениях — как в диагностике, так и в терапии и профилактике. Что касается профилактики, то в психосоматическом аспекте усматривают две задачи: 1) не следует позволять утвердиться укоренившимся привычкам обыденной жизни; 2) нужно освобождать человека от его состояния эгоцентрической изоляции. Люди должны быть подвижными, способными приспособляться; иначе в них укореняются старые привычки, которые тогда — снова надо сослаться на И. П. Павлова — превращаются в условные рефлексы, рабом которых человек тогда становится. В примерах этому недостатка нет. Все то, что принято называть «нервным», относится к этой области.