О мышлении в медицине - Гуго Глязер

Кондиционализм, разумеется, прав, если он в своем мышлении отдает предпочтение фактору № 1, а именно тому, что мы приносим с собой, т. е. конституции, тому, что обусловлено наследственностью. Холерный вибрион не смог бы вызвать холеру, если бы человек не был в такой биологической ситуации, что этот микроорганизм оказался патогенным для него, в то время как для многих других живых существ, даже высокоразвитых, он непатогенен. Мы знаем также, что на многих животных яды не действуют. Из всего этого можно заключить, как сложно понятие причины болезни; к так называемым главным условиям надо прибавить еще дополнительные, которые отнюдь не являются второстепенными. При этом надо помнить, что именно те факторы, которые мы можем отнести в главную группу условий или предпосылок, между собой не равнозначащи; их сущность еще далеко не выяснена. В том или ином случае можно подумать о простуде, т. е. о моменте, существенно способствующем проявлению болезни, или же о чересчур обильном обеде, к которому присоединились явления болезни. Этих факторов возможно избежать, но другие, главные факторы — этиологические, конституция — являются данными величинами; над их устранением или ослаблением медики работают, иногда даже успешно (здесь можно назвать прививки, профилактику, гигиену), но старания их часто безрезультатны. Также и здесь мы видим, как теоретическое медицинское мышление вторгается в практическую работу врача, не только в его терапевтические, но и профилактические меры. Martius как сторонник так называемого энергетического природоведения считал предпосылкой, например, к воспалению легких наличие «специфического состояния тканей легкого». В таком случае, естественно, должна присоединиться и так называемая этиология, т. е. пневмококк или другой микроорганизм. Под этим специфическим состоянием тканей разумеют то же, что впоследствии было названо предрасположением организма (диспозиция) — не одного только органа — и для этой готовности ряд факторов является или может оказаться определяющим. Как мы видим, также и Martius представлял себе проблему каузальности в медицине чрезвычайно сложной, и с 1914 г., когда вышел в свет его труд, многообразие в этом вопросе не уменьшилось. Кроме того, эксперимент на животном не может дать нам вполне ясного ответа, так как — на это всегда надо указывать — например, естественная инфекция не тождественна и не должна быть тождественна инфекции, вызванной экспериментально.

Тем временем также и успехи физиологии, о которых говорилось выше, оказали на медицинское мышление свое влияние. Время, когда целлюлярная патология Вирхова властвовала над мышлением врачей и все проявления болезни рассматривались с точки зрения патологоанатомической картины, уже прошло, и на первый план начали ставить и физиологию — не строение, а функцию клетки и воздействие функций отдельных органов на остальной организм. Очень скоро это распространилось также и на проявления болезни, и Ludolf Krehl смог создать учение о патологической физиологии, явно противопоставляя ее патологической анатомии, т. е. тому, что до этого времени господствовало в учении о болезни[7].

Krehl пытался представить возникновение, распознавание и лечение внутренних болезней, описывая происходящие при них процессы. Он хотел показать, что происходит в организме, если в нем распространяется болезнь, и объединил все это под понятием патологической физиологии. Он при этом не упустил из вида анатомии, но напомнил о великих физиологах прошлого, которые все были также и анатомами, и в своих лекциях рассматривали строение и функцию органов как одно целое. Он понимал, что каждая форма рассмотрения имеет значение в зависимости от поставленных перед нею задач, но что каждая из них так же важна, как и другие, так как они одна другую дополняют и одна в другой нуждаются. Благодаря Вирхову болезнь стала местным процессом. Можно утверждать, говорил также и Krehl, что ряд болезненных состояний, несомненно, требует локалистического рассмотрения; кроме того, у человека существуют частичные диспозиции, частичное предрасположение к заболеванию; это надежный путь для изучения болезней, и покидать его нельзя.

Морганьи в свое время выпустил свою знаменитую книгу о местонахождении болезней; также и теперь следует сказать, что при целом ряде состояний можно с полным правом говорить о месте болезни. Но при значительно большем числе изменений структуры, состава и функции следует обращать внимание именно на это, а не на одну только патологическую анатомию. Мы видим это при многочисленных болезнях, а особенно при инфекциях с поражением какого–нибудь одного главного органа.

Krehl в начале XX века высказал мнение, что физиологии человека в сущности еще не существует, так как все то, что мы знаем, получено при исследованиях на животных; следует установить, что является обычным, что является правилом. «Всякое болезненное состояние, — писал он, — взятое в отдельности, вероятно, также и хорошо известное и кажущееся совсем простым, в противоположность обычным представлениям, окажется значительно более сложным. Но говорит ли это против принципа Морганьи и Вирхова? Нет. Место болезни является лишь более распространенным, более того, имеется не одно место; каждая болезнь имеет несколько и даже много мест».

Но бывают — и на этом основано учение, которое создал Krehl, — болезненные состояния, которые невозможно безоговорочно вставить как звенья в цепь мыслей Вирхова. Как пример Krehl приводит заболевания щитовидной железы, нарушения обмена веществ, некоторые инфекционные болезни и гемофилию.

Что локалистические взгляды Вирхова часто необоснованны, показывают и инфекционные болезни, при которых заразное начало и выделяемые им яды обращаются во всем организме и вызывают изменения во всех клетках. Каждый из нас, говорит Krehl, может мыслить только в рамках своего времени; поэтому нет никаких оснований окончательно решать вопрос о местных и общих болезнях; только будущее разрешит этот вопрос; при целом ряде состояний это будущее обратится против основных взглядов Вирхова.

Krehl высказывает также и мысль, которая впоследствии стала как бы мировоззрением врачей: «Человек есть одно целое и этот человек заболевает». Также и старые врачи придерживались этого взгляда и знали только состояние болезни всего организма. Никто, разумеется, не отрицает, что тело человека слагается из систем органов. Но если патолог изучает только расстройства со стороны тканей и их корреляции, то он пропускает существенное в целостности всех тканей и клеток, составляющих личность. Подобных взглядов придерживаются и при физиологическом исследовании. Krehl также высказывает мысль, что здесь уже нельзя обойтись без «философии природы». Но это понятие, которое теперь так хулят, следует, по его мнению, в неразрывной связи с индуктивным исследованием снова восстановить в его правах; только тогда возможно достигнуть успеха в этом вопросе.

Итак, Krehl понимает под патологической физиологией не полное господство функции, но сочетание между патологической анатомией и физиологией, когда при изменении функции клетки рассматривается также и действие на остальные органы, т. е. на организм в целом. В этом смысле патологическая физиология указывает врачу путь для его медицинского мышления. При этом, конечно, дело не обходится без систем и теорий. Но цель связана с естественнонаучным анализом течения болезни. Врач учился и должен научиться мыслить в духе Вирхова. Если он приходит к постели больного и на основании своего исследования ставит диагноз, например воспаления легких, то он представляет себе больной орган, каким он мог бы увидеть его при вскрытии, как бы видит уплотнение ткани, заполненной воспалительным экссудатом, и благодаря этому сразу объясняет себе субъективные расстройства, беспокоящие больного, легкое которого ограничено в своей функции. Но он видит также, как это заболевание легкого влияет на остальные органы — на сердце, на кровообращение и т. д.; короче говоря, он мыслит также и в духе патологической физиологии. И, правильно представляя себе теперь анатомию и физиологию данного больного, врач приходит к пониманию данного случая в целом и тем самым возможностей терапии. Таким и должен быть современный врач.

Такой способ рассмотрения, разумеется, более сложен, чем чисто патологоанатомический. Но он более соответствует действительности, а ведь в этом все дело. Ибо, когда мы представляем себе и понимаем обе стороны заболевания — изменения в органе и их последствия (или в обратном порядке), то нам легче лечить больного.

Все медицинское мышление, как ему обучал Вирхов, было чересчур односторонним, чтобы удовлетворять врача. Терапевтический нигилизм, проявлявшийся Шкодой и его последователями, нужно было объяснять не только отсутствием соответствующих лекарств, но также и односторонним анатомическим способом рассмотрения, который был создан венской школой, а затем благодаря Вирхову стал классическим. Следует повторить: все это нисколько не умаляет гениальности таких людей, как Рокитанский и Вирхов, но анатомия составляет только одну половину: нужна также и физиология — мышление в духе патологической физиологии.