Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей - Раиса Кантемирова

4. Клонидин 0,1 – 0,2 мг (начало действия – через 30 – 60 мин) на первый прием, далее – по 0,1 мг/ч до снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст., АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 ч можно дополнительно добавить диуретик.

5. Пропранолол 20 мг (начало действия – через 30 – 60 мин).

6. Ортостатическая гипотония (ОГ) является одним из основных этиологических факторов синкопальных состояний в гериатрии, причем даже у тех пациентов, у которых отсутствуют другие признаки дисфункции автономной нервной системы. ОГ встречается у 15 – 20 % пожилых людей, при этом ее распространенность увеличивается с возрастом, наличием сердечно-сосудистых заболеваний, а также с повышением базального уровня АД.

Довольно частое развитие артериальной гипотонии у пожилых обусловлено по крайней мере двумя основными механизмами:

1. С возрастом прогрессивно снижается ответ барорецепторных механизмов, регулирующих системное АД. Снижение барорецепторной реакции обусловлено повышением ригидности артерии, что приводит к уменьшению напряжения барорецепторов во время колебания АД.

2. Уменьшение адренергической чувствительности в изменяющемся с возрастом сердце может привести к снижению опосредованного (с помощью барорефлекса) ускорения сердечной деятельности на фоне гипотензивной стимуляции.

При лечении антигипертензивными препаратами и другими лекарствами, потенциально обладающими способностью снижать АД, могут отмечаться побочные эффекты, связанные с чрезмерным снижением АД:

– головокружение, головная боль;

– ортостатическая гипотония, синкопе;

– утомляемость, слабость, усталость, не объяснимые другими причинами;

– тахикардия, сердцебиение, аритмии;

– стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт;

– почечная недостаточность, олигурия;

– ухудшение остроты зрения;

– нарушение координации, шум в ушах;

– депрессия, тревога, малые психиатрические жалобы;

– склонность к суицидам.

Немедикаментозные методы включают в себя:

– отказ от курения;

– нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);

– снижение потребления алкогольных напитков < 30 г/сут для мужчин и 20 г/сут для женщин;

– увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30 – 40 мин не менее 4 раз в неделю;

– снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;

– изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

Таким образом, следует соблюдать простое правило: лечить не болезнь, а конкретного больного, с учетом его возраста, сопутствующих заболеваний, образа жизни, психологического статуса, материального положения. И только принимая во внимание все эти обстоятельства, можно рассчитывать на успех проводимой терапии.

Тактика лечения артериальной гипертонии у женщин и мужчин

Синдром АГ чаще встречается у женщин – 19,3 % (у мужчин 14,3 %), но при этом смертность выше у мужчин (Губачев Ю. М., 2000).

У женщин в отличие от мужчин подъем АД чаще наступает в возрасте после 50 лет с наступлением менопаузы. И вместе с этим увеличивается риск заболевания сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, особенно на фоне ожирения, атеросклероза, сахарного диабета.

Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 % против 37,1 %), чаще лечатся (46,7 % против 21,6 %), в том числе эффективно (17,5 % против 5,7 %). У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет – у женщин. За последние десятилетия XX в. отмечен рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997), Россия по смертности от ИБС и инсульта занимает одно из первых мест в Европе. В России среди женщин 45 – 74 лет 85 % смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходятся на ИБС и инсульт, а в структуре общей смертности составляют 45,4 % случаев (ДАГ-1, 2000).

У женщин чаще, чем у мужчин, встречается высокое пульсовое давление (обычно за счет сниженного диастолического давления).

У женщин репродуктивного возраста чаще наблюдаются кризы нейровегетативного типа, и клиническая симптоматика напоминает феохромоцитому. С целью ее исключения рекомендуется повторить пробу с фентоламином 5 мг внутривенно (можно до 20 мг), если АД не снижается, то наличие феохромоцитомы маловероятно.

У женщин в период менопаузы чаще наблюдаются кризы водносолевого характера, и такие пациенты хорошо поддаются лечению с помощью тиазидовых диуретиков. От приема диуретиков спиролактонового ряда лучше воздержаться.

Женщины хорошо переносят комбинацию коринфар + клофелин (последний предупреждает приступы мигрени, что чаще встречается у женщин).

β-Блокаторы более эффективны у женщин, так как у них меньше вероятность развития обструктивного синдрома, а у мужчин их длительный прием может привести к хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

У мужчин нередки кризы в ночное время, и для них с целью предупреждения хорошо назначать кальциевые блокаторы (ломир, амлодипин (стамло, норваск, нормодипин) по 10 мг на ночь или алтиазем). При назначении α-адреноблокаторов у женщин отдается предпочтение празозину под контролем диастолического артериального давления (ДАД). Мужчинам лучше назначать тонокардин или доксазозин, так как эти препараты усиливают отток мочи при аденоме простаты и способствуют ее регрессии. Эти препараты можно использовать длительно в виде монотерапии.

Из группы ИАПФ у женщин в период менопаузы хорошо себя зарекомендовали лизиноприл как в виде монотерапии, так и в комбинации с диуретиками и моэкс.

Однако у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, наблюдается побочный эффект в виде сухого кашля при назначении ИАПФ. С чем это связано – пока вопрос открытый.

Фармакотерапия артериальной гипертонии у женщин с климактерическим синдромом

Популяционные исследования последних лет свидетельствуют о том, что у женщин по мере наступления менопаузы резко возрастает частота АГ, инсультов, ишемической болезни сердца. Так, по данным Фрамингемского исследования, АГ страдают более 50 % женщин в период постменопаузы, при этом вклад АГ в риск сердечно-сосудистых осложнений, в частности в развитие сердечной недостаточности (СН), у женщин в постменопаузе является достоверно более высоким, чем у мужчин. Главная причина этих особенностей распространенности АГ в женской популяции состоит в изменении гормонального профиля, дисбалансе и дефиците женских половых гормонов у женщин после 50 лет. На этом фоне реализуют свое влияние и другие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, которые «накапливаются» в старшей возрастной группе женской популяции, – ожирение, сахарный диабет, инсулинорезистентность со всеми метаболическими и гемодинамическими нарушениями. Этим объясняется быстрое поражение органов-мишеней, развитие структурных и функциональных изменений сердца и артериальных сосудов, являющихся основой сердечно-сосудистых осложнений.

АГ в перименопаузе имеет ряд клинических особенностей:

– повышение активности симпатоадреналовой системы, типичное для этого периода, приводит к формированию гиперкинетического типа кровообращения;

– дискретный выброс катехоламинов определяет высокую вариабельность АД в течение суток;

– в целом происходит потенцирование клиники климактерического синдрома (его нейровегетативных проявлений) и клиники АГ, поэтому для успешного лечения пациенток необходимо применение сочетания гипотензивной и заместительной гормональной терапии.

Большого внимания заслуживают пациентки в перименопаузе, входящие в категорию лиц с высоким нормальным АД (систолическое 130 – 139 мм рт. ст.; диастолическое 85 – 89 мм рт. ст.), так как у 70 % лиц с высоким нормальным давлением в течение 5 лет разовьется артериальная гипертония. С учетом формирования АГ именно в период перименопаузы высокое нормальное давление у женщин этой возрастной группы является распространенным феноменом. У людей с высоким нормальным давлением должны проводиться профилактические мероприятия, направленные на предупреждение гипертонии.

Основными факторами риска сердечно-сосудистых катастроф у женщин являются:

– менопауза;

– курение;

– гиперхолестеринемия;

– семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин – до 65 лет, у мужчин – до 55 лет);

– сахарный диабет.

Оценка уровня риска сердечно-сосудистой катастрофы у каждой пациентки является обязательной и имеет большое значение в перименопаузе. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент лиц с первой стадией заболевания (без поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний), для которых выявление перечисленных факторов риска является наиболее актуальным, так как существенно влияет на риск сердечно-сосудистых катастроф. С этих позиций женщины, достигшие перименопаузы, представляют хороший контингент для проведения профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Во-первых, они, как правило, этих осложнений еще не имеют, однако имеют повышенный риск их развития. Во-вторых, этот контингент доступен образовательным программам, так как в этом возрасте когнитивные функции еще сохранены. В-третьих, климактерический синдром (КС) значительно ухудшает качество жизни, что может способствовать созданию мотивации для лечения.