Справочник практического врача. Книга 1 - Алексей Тополянский

Большинство транквилизаторов: альпразалам (ксанакс), диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум), медазапам (мезапам, рудотель), нитразепам (триоксазин, эуноктин), оксазепам (назепам, нозепам, тазепам), триазолам (сомнетон, хальцион), флунитразепам (рогипнол, сомнубене), хлозепид (хлордиазепоксид, элениум, либриум) – относятся к группе бензодиазепинов. Другие препараты этой группы являются производными пропандиола (например, мепротан – андаксин, мепробамат) или других химических групп (например, триоксазин).

Транквилизаторы устраняют состояние эмоционального напряжения, страха, тревоги, т. е. оказывают выраженное анксиолитическое действие, а также обладают седативным, центральным миорелаксирующим и противосудорожным свойствами. Избирательное токсическое действие этих препаратов – психотропное и нейротоксическое. Транквилизаторы хорошо растворимы в жирах, быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта (в среднем – за 1–3 ч), их токсическая доза составляет 1–2 г. Отравления бензодиазепинами чаще всего возникают при попытке самоубийства. Несовершеннолетние токсикоманы применяют препараты этой группы в качестве заменителя алкоголя или для усиления действия этанола. Ятрогенная передозировка бензодиазепинов часто встречается при в/в введении этих препаратов в домашних условиях сотрудниками негосударственных выездных наркологических служб.

Симптомы, течение. Можно выделить три степени тяжести отравления бензодиазепинами. При отравлении легкой степени тяжести постепенно нарастают общая слабость, головокружение. При осмотре выявляют сужение зрачков (при отравлении ноксироном – мидриаз), нарушение координации движений, атаксию (неустойчивость при ходьбе); гипергидроз. Речь растянута, разделена на слоги (скандированная).

При отравлении средней степени тяжести расстройства сознания углубляются до уровня глубокого оглушения (на фоне которого иногда возникает психомоторное возбуждение). Речь становится невнятной. Развивается выраженная мышечная гипотония, больные не могут стоять и сидеть. При осмотре отмечают ритмические подергивания глазных яблок (нистагм). Угнетение сознания постепенно достигает уровня сопора, переходящего в сон, длящийся до 10–13 ч.

Тяжелое отравление характеризуется развитием комы с мышечной атонией, арефлексией, угнетением дыхания и сердечной деятельности, что может привести к смерти больного. Следует отметить, что смертельные отравления при приеме только бензодиазепинов встречаются крайне редко; разовая смертельная доза мепротана для взрослых составляет 10–15 г. Более опасны для жизни отравления, возникающие при сочетанном употреблении бензодиазепинов с этанолом, антидепрессантами, нейролептиками.

Клиническая картина отравления транквилизаторами других химических групп имеет свои особенности. Наиболее опасно отравление производным пропандиола – мепротаном. В отличие от бензодиазепинов, на ранней стадии отравления он вызывает эйфорию; состояние больного напоминает картину алкогольного опьянения, но без соответствующего запаха в выдыхаемом воздухе. Артериальное давление быстро снижается, коллапс часто предшествует угнетению дыхания, психической деятельности и может стать причиной смерти. На смену эйфории может прийти психомоторное возбуждение, возникают галлюцинации, судорожный синдром. Тяжелое отравление сопровождается развитием сопора (комы) с элементами психомоторного возбуждения, упорной артериальной гипотензией и выраженной тахикардией, развитием клинической картины шока, отека легких, фатальными нарушениями сердечного ритма. Возможные осложнения отравления мепротаном – воспаление легкого или развитие ателектаза. Рецидивы отравления могут быть обусловлены образованием конгломератов таблеток мепротана – обычно они не удаляются при промывании желудка и, постепенно растворяясь, всасываются в кровь.

Мозжечковые симптомы остаются выраженными в течение 5-10 дней с момента отравления.

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных, клинической картины отравления (миоз, атаксия, нарастающая сонливость, угнетения сознания); диагностическую роль может играть ухудшение состояния больного после промывания желудка или приема воды. Диагностике помогает проба с флумазенилом и экспресс-анализ на наличие метаболитов бензодиазепинов в моче методом иммунохроматографии. Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями психотропными веществами, вызывающими кому, – барбитуратами, антидепрессантами, этанолом, опиатами.

Лечение. На догоспитальном этапе после первичной стабилизации состояния больного приступают к промыванию желудка. Процедуру проводят повторно (каждые 3–4 ч в течение первых суток), так как бензодиазепины частично выделяются слизистой оболочкой желудка и вновь всасываются. После промывания желудка вводят солевое слабительное, активированный уголь и делают очистительную клизму. При отравлении мепротаном желудок промывают с особой тщательностью (лучше – через толстый зонд), применяют энтеросорбенты. Таблетки мепротана могут образовывать плотные конгломераты различных размеров, которые иногда заносятся водой в тонкий кишечник или фиксируются на складках слизистой оболочки желудка. Если после или во время процедуры промывания нарушение сознания продолжает нарастать, конгломераты извлекают эндоскопом, вводят энтеросорбенты и слабительные, проводят лаваж кишечника.

При отравлении бензодиазепинами применяют антидот – избирательный антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (анексат). Он предупреждает или снимает практически все эффекты бензодиазепинов – сонливость, угнетение сознания и рефлексов, мышечную релаксацию и т. д. Специфичность действия позволяет использовать флумазенил с дифференциально-диагностической целью, в частности для уточнения диагноза отравления бензодиазепиновыми производными или опиоидами, этанолом и т. д. Флумазенил вводят после стабилизации состояния больного в/в струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе хлорида натрия; при отсутствии положительного эффекта (восстановления сознания) в течение нескольких минут можно повторить введение той же дозы препарата (максимальная разовая доза – 2 мг). При использовании больших (более 10 мг) доз флумазенила могут возникнуть тошнота, рвота, тревога; кроме того, при введении его болюсом в высоких дозах может развиться судорожный синдром. Применение препарата противопоказано при наличии в анамнезе судорог или их эквивалентов (в том числе при передозировке бензодиазепинов у больных эпилепсией), а также при сочетанных отравлениях бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.

Проводят форсированный диурез. При артериальной гипотензии используют плазмозаменители (вводят 400 мл реополиглюкина в/в капельно), при их неэффективности применяют вазопрессоры. Внутривенное введение мезатона или норадреналина не влияет на уровень АД при отравлении мепротаном, но устраняет сопутствующую тахикардию. Внутривенно струйно вводят пирацетам (взрослым – 10 мл 20 %-ного раствора с последующим переходом на поддерживающее капельное введение). При выраженных расстройствах дыхания больного переводят на ИВЛ, в более легких случаях ограничиваются кислородотерапией. При психомоторном возбуждении, судорогах в/в медленно (со скоростью 1–2 мл/мин) вводят 20 %-ный раствор оксибутирата натрия из расчета 50-120 мг/кг массы тела, предварительно разведя в 50-100 мл 5-40 %-ного раствора глюкозы. При отсутствии эффекта применяют противосудорожные препараты других групп (не бензодиазепинового ряда!), в наиболее тяжелых случаях при управляемом дыхании используют миорелаксанты периферического действия.

В стационаре проводят гемодилюцию, энтеросорбцию, при необходимости – гемосорбцию, гемо– и перитониальный диализ, заменное переливание крови.

Прогноз при отравлении транквилизаторами, как правило, благоприятный. Прогностически неблагоприятными признаками считают гипотермию, гипогликемию, нарушения сердечного ритма. При быстром в/в введении бензодиазепинов возможны артериальная гипотензия, остановка дыхания и сердца. Особую настороженность должны вызывать сочетанные отравления бензодиазепинами с другими психотропными средствами и сердечными гликозидами, когда признаки отравления вторым ядом «замаскированы» действием транквилизаторов.

ФОС наиболее часто применяют в виде инсектицидов (тиофос, хлорофос, карбофос, дихлофос, метафос и др.) для борьбы с домашними и сельскохозяйственными насекомыми-вредителями. ФОС могут проникать в организм через желудок, дыхательные пути и кожные покровы. Отравление возникает при неправильном хранении и применении ФОС, случайном или намеренном употреблении их внутрь (в целях самоубийства, при суррогатных формах алкоголизма, в целях усиления одурманивающего эффекта). Действие ФОС – психотропное, нейротоксическое (мускарино-, никотино– и курареподобное), обусловлено деполяризующей нервно-мышечной блокадой.