Справочник практического врача. Книга 1 - Алексей Тополянский

На догоспитальном этапе начинают форсированный осмотический диурез (без ощелачивания плазмы), который продолжают в стационаре. Основу инфузионной терапии составляют реополиглюкин (фенотиазины снижают АД и вызывают агрегацию тромбоцитов). В связи с длительным периодом полувыведения нейролептиков в ряду мероприятий по удалению яда проводят лаваж кишечника полипропиленгликолем (через назогастральный зонд) или мониторную очистку кишечника. Эффективны перитонеальный диализ или гемосорбция, физиогемотерапия.

Прогноз чаще всего благоприятный. Прогностически неблагоприятны случаи одновременного развития поражения многих органов и систем.

Окись углерода – бесцветный газ без запаха и вкуса, что увеличивает опасность отравления. Она часто возникает в быту во время топки печей или газовых колонок, отопительных агрегатов при отсутствии соответствующей вытяжки дымохода, а также при попадании выхлопных газов от двигателей внутреннего сгорания в кабину водителя (например, во время сна в салоне автомобиля с включенным двигателем) или в закрытом гараже. Окись углерода содержится в светильном и генераторном газах, отравления которыми встречаются при неисправности газопроводов или при неполном закрытии кранов газовых плит и газовых горелок. На производстве отравление часто происходит при различных горных работах, рытье тоннелей, подрывных работах в каменноугольных шахтах (например, при взрывах).

Газ проникает в организм через легкие, выделяется с выдыхаемым воздухом в основном в неизмененном виде, лишь частично окисляясь в двуокись углерода (СO2). Избирательное токсическое действие окиси углерода – нейротоксическое (гипоксическое) и гематотоксическое (карбоксигемоглобинемия). Проникая в организм, она соединяется с гемоглобином, сродство которого с окисью углерода в 200 раз сильнее, чем к кислороду. Образующийся карбоксигемоглобин блокирует транспорт кислорода кровью, возникает острое кислородное голодание – гемическая гипоксия. Кроме того, связываясь с миоглобином, окись углерода угнетает сократимость миокарда. Патологической считают концентрацию карбоксигемоглобина у курящих более 10 %, у некурящих – более 5 %. Наиболее тяжело отравления протекают у больных с заболеваниями органов дыхания, анемиями, а также у пожилых лиц и детей.

Симптомы, течение. Картина отравления в значительной степени зависит от концентрации яда во вдыхаемом воздухе и длительности вдыхания. Обычно выделяют 3 степени отравления. Признаками отравления легкой степени могут быть головная боль опоясывающего характера (симптом «обруча»), головокружение, ощущение пульсации («стука») в висках, шум в ушах, тошнота, сердцебиение. Кожные покровы розово-красного цвета. При осмотре отмечают снижение сухожильных рефлексов, мышечную гипотонию, тремор вытянутых пальцев. Возможны тахикардия, транзиторное повышение АД; при отравлениях на пожаре выявляют признаки трахеобронхита. После прекращения контакта с окисью углерода эти явления быстро проходят без терапевтического вмешательства. Концентрация карбоксигемоглобина в крови, взятой на месте происшествия, составляет 20–30 %.

При отравлении средней степени тяжести головная боль, головокружение и тошнота усиливаются, появляется рвота (с примесью крови при кровоизлиянии в желудок), часто возникает аспирация рвотных масс. Зрачки могут быть сужены, иногда при осмотре выявляют анизокорию. Кожа лица, груди, бедер, слизистые оболочки и язык розового или ярко-малинового цвета; гиперемия обычно сочетается с цианозом. Возникают обмороки, психомоторное возбуждение (иногда – со зрительными и слуховыми галлюцинациями) или заторможенность и адинамия. Появляется резкая мышечная слабость (особенно в ногах), физическое напряжение приводит к быстрой потере сознания. При отравлениях на пожаре острый трахеобронхит может обусловить нарушение функции внешнего дыхания. Появляются одышка, боль в грудной клетке. Нарастают артериальная гипертензия и сердцебиение, тоны сердца глухие (проявление токсического поражения миокарда). На ЭКГ регистрируют смещение сегмента ST, нарушения сердечного ритма и проводимости. Сонливость усиливается, переход оглушения в кому свидетельствует о развитии тяжелого отравления. Концентрация карбоксигемоглобина в крови, взятой в этот момент на месте происшествия, составляет 30–40 %.

Тяжелое отравление характеризуется длительным коматозным состоянием, отеком головного мозга. Резко повышается тонус мышц, возникают приступы тонических и клонических судорог. При осмотре выявляют ригидность затылочных мышц, симптом Бабинского, клонус надколенников и стоп; постепенно развивается арефлексия. Отмечаются самопроизвольные дефекация и мочеиспускание. Нарушается внешнее дыхание – оно становится частым, поверхностным, возникают апноэ (дыхание Чейна – Стокса). Дыхательная недостаточность может быть проявлением аспирационнообтурационного синдрома или ожога верхних дыхательных путей (при отравлении при пожаре). Артериальная гипертензия сменяется гипотензией вплоть до развития коллапса, пульс становится слабым, тахикардию сменяет брадикардия. Развивается очаговый или диффузный миокардит, возможно развитие инфаркта миокарда с соответствующими электрокардиографическими и клиническими признаками. Иногда возникают трофические расстройства кожи, миоренальный синдром (некроз скелетной мускулатуры при артериальной гипотензии и вынужденном положении с последующим развитием миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности). Кожные покровы приобретают серо-пепельный цвет. Концентрация карбоксигемоглобина в крови, взятой на месте происшествия, превышает 50 %.

При выходе из коматозного состояния могут наблюдаться психозы, двигательное возбуждение с беспорядочными движениями туловища и конечностей, резкая мышечная слабость, нарушение глотания. Причиной летального исхода обычно становится паралич дыхательного центра при продолжающем работать сердце. Даже ничтожная примесь окиси углерода (0,05-0,09 %) к вдыхаемому воздуху может привести к смерти в течение нескольких часов; вдыхание окиси углерода в концентрации 0,1 % может обусловить летальный исход в течение часа, вдыхание концентрированных смесей – в течение нескольких минут. Кроме того, опасность для жизни представляют последствия отравления угарным газом – кровоизлияния в головной мозг, некроз серого вещества, формирование очагов размягчения в полосатом теле; кровоизлияния в миокард, некрозы папиллярных мышц, очаговый или диффузный миокардит с развитием недостаточности кровообращения; трофические расстройства с тромбозами сосудов и развитием гангрены кожи; токсические или аспирационные пневмонии.

Диагноз отравления окисью углерода устанавливают на основании анамнестических данных и характерных клинических симптомов (нарастающая мышечная слабость, сдавливающая обручем головная боль, розовая или карминно-красная окраска слизистых оболочек и розовая окраска кожи, исчезающие после прекращения вдыхания окиси углерода, угнетение сознания). Характерен ярко-красный цвет венозной крови, пробы на карбоксигемоглобин положительные.

Лечение. Больного выносят на свежий воздух, обеспечивают абсолютный покой, согревают, обкладывая грелками, при сохраненном сознании дают обильное горячее питье (крепкий чай, кофе). Проводят непрерывную длительную ингаляцию 100 %-ного кислорода в течение 6 ч. При наличии соответствующего оснащения кислородотерапию чередуют с ингаляциями карбогена (93–95 частей кислорода на 7–5 частей углекислоты) по 10–15 мин ежечасно. При коме и нарушениях дыхания показана интубация трахеи, ИВЛ 100 %-ным кислородом. При судорогах и возбуждении в/в струйно вводят 1–2 мл (5-10 мг 0,5 %-ного раствора) диазепама. При появлении признаков отека мозга в/в вводят 20 мг (5 мл 0,4 %-ного раствора) дексаметазона.

Необходима срочная госпитализация, больного транспортируют на носилках. Во время транспортировки продолжают ингаляцию кислородом. В случае тяжелого отравления при наличии соответствующих навыков проводят (предварительно введя миорелаксант, например – листенон) искусственное дыхание через интубационную трубку чистым кислородом под повышенным давлением с помощью какого-либо аппарата для ИВЛ. При отеке мозга показаны спинномозговые пункции с удалением 10–15 мл цереброспинальной жидкости при ее повышенном давлении, краниоцеребральная гипотермия в течение 6–8 ч. Проводят форсированный диурез и коррекцию кислотноосновного состояния.

В группу лекарственных средств, изготавливаемых из опийного мака, входят опий, омнопон, морфин, кодеин, этилморфин (дионин), фенадон, метадон, героин (диацетилморфин), пантопон, промедол, пропоксифен и др., а также кустарно приготовленные препараты. Морфиноподобные вещества используют не только в качестве анальгетиков и противокашлевых средств, но и в качестве средств, применяемых при диарее; передозировка последних у детей может привести к тяжелым отравлениям и даже к смерти. К таким средствам относятся ломотил (содержащий в 1 таблетке 2,5 мг дифеноксилата гидрохлорида и 0,025 мг атропина сульфата) и лоперамид (имодиум), напоминающий по структуре фентанил и пиритрамид.