Справочник практического врача. Книга 1 - Алексей Тополянский

Больные с тяжелым отравлением клофелином должны быть экстренно госпитализированы. В стационаре продолжают форсированный диурез, в тяжелых случаях показана гемосорбция. Прогноз при своевременно оказанной и правильной медицинской помощи – благоприятный.

Кокаин – алкалоид, содержащийся в листьях южноамериканского кустарника (Erythroxylon Coca). Кокаин оказывает избирательное (наркотическое) действие на периферический и центральный отделы нервной системы; обладает местноанестезирующим действием. Центральное действие кокаина вначале возбуждающее, а затем парализующее деятельность нервных центров головного, продолговатого и спинного мозга. Отравления кокаином возникают при передозировках у наркоманов и насильственных отравлениях в целях убийства. Особую группу составляют молниеносные смертельные отравления у лиц, транспортирующих кокаин в собственном желудке или под кожей (так называемые мулы).

Гидрохлорид кокаина легко растворим в воде и хорошо всасывается через слизистые оболочки. Его употребляют интранозально, закапывают и вдыхают через нос, курят в смеси с табаком, вводят в/в, нередко смешивая с героином (так называемый speed ball), вводят в прямую кишку или влагалище. Токсическая доза кокаина при приеме препарата внутрь – 500 мг. Метаболиты кокаина можно обнаружить в моче в течение 2–3 дней с момента приема.

Симптомы, течение. Выделяют три степени тяжести отравления кокаином и его производными.

При отравлениях легкой степени больные эйфоричны, возбуждены, неусидчивы, ажитированы, их мышление ускорено (множество приятных, радостных мыслей, необычно привлекательных сексуальной тематикой). Исчезают аппетит и сон. Расширяются возможности общения, контактов, повышается сексуальность, уходят все «комплексы», застенчивость. Делириозные эпизоды особенно часто отмечают при сочетанном употреблении кокаина с этанолом. Такие состояния часто прерываются появлением боли в области сердца. Объективно регистрируют артериальную гипертензию и тахикардию, мидриаз, гипергидроз. Кожные покровы бледные.

Средняя степень отравления характеризуется выраженным возбуждением на фоне грубых нарушений гемодинамики. Появляются головная боль, головокружение с ощущением легкого опьянения, тошнота, иногда рвота; при осмотре обращают на себя внимание выраженная бледность лица и туловища, холодный профузный пот, экзофтальм. Нарастает психомоторное возбуждение с непоседливостью и болтливостью. Фон настроения неустойчив, периодически возникает беспричинный смех, переходящий в слезы, крик, агрессию, неожиданно больной замолкает, на лице появляется выражение восторженности или мечтательности. Присоединяются иллюзии с фантазиями, отрывочными бредовыми идеями преследования, отравления. Развивается делириозное помрачение сознания (наиболее часто в вечерний период), появляются яркие зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации. Возбуждение усиливается, больной в страхе кричит, рвет на себе одежду, видит на коже и ощущает под кожей ползающих мелких насекомых (жучков, клопов, муравьев, мух, пчел), ловит их, выдирает из кожи. Сон отсутствует. Температура тела повышается до 38–39 °C, нарастает одышка, артериальная гипертензия и тахикардия, тоны сердца глухие. Психоз протекает остро и длится от 5 до 24 ч. По выходе из острого интоксикационного делирия у пациентов отмечается частичная амнезия пережитого, вялость, слабость, замедленность мышления, ощущение полной разбитости, немощности, подавленности, общей гиперестезии. На этой стадии чаще всего развиваются многочисленные осложнения, обусловленные действием как самого кокаина, так и его токсических добавок (пневмоторакс, пневмомедиастинум, отек легких, фатальные нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, кровоизлияния в головной мозг, разрыв аневризм, инфаркты кишечника, развитие экзотоксического шока, судорожный синдром).

Тяжелое отравление проявляется развитием коматозных состояний. Зрачки широко расширены, кожные покровы влажные. Характерны выраженные перистальтические звуки при аускультации живота и элементы гипертонуса мышц. Артериальное давление сначала поднимается до 200/120 мм рт. ст., а затем падает – вплоть до коллапса. Нарушается сердечный ритм, пульс слабый и частый. Возникают судороги, удушье и остановка дыхания.

Смертельное отравление вызывает прием кокаина внутрь в разовой дозе 1,0–1,2 гили п/к его введение в дозе 0,2–0,3 г. Смерть наступает от паралича дыхательного центра, инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков, разрыва церебральных артерий или развития инсульта в результате резкого повышения АД.

Диагноз устанавливают на основании жалоб на боль за грудиной, кровохарканья (возникающего при интраназальном введении кокаина), типично кокаиновых галлюцинаций – «клопы и жучки под кожей» и анамнестических данных. Облегчает диагностику применение экспресстестов для обнаружения кокаина и его метаболитов в моче. При отсутствии анамнеза важную роль играют результаты электрокардиографии (суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия, не купирующаяся введением лидокаина, ЭКГ-признаки миокардиодистрофии), верифицировать диагноз позволяет химико-токсикологический анализ биосред. При развитии выраженной артериальной гипертензии и тахикардии дифференциальный диагноз проводят с отравлением трициклическими антидепрессантами (амитриптилином и др.), производными эфедрина (эфедроном).

Лечение. Необходимо обеспечить полный покой и согревание больного. При приеме кокаина внутрь рвоту искусственно не вызывают, желудок промывают водой с активированным углем (2 ст. л. на 1 л воды) и раствором калия перманганата (1: 1000), дают слабительное (натрия или магния сульфат – 30 г в 200 мл воды).

При развитии коматозного состояния, после перевода больного на ИВЛ, в/в вводят комбинацию налоксона (1–2 мл – 0,4–0,8 мг), глюкозы (20–30 мл 40 %-ного раствора) и тиамина (100 мг – 2 мл 5%-ного раствора), особенно показанную при подозрении на отравление формой наркотика «speed ball». Назначение налоксона больным, находящимся в коме, может спровоцировать развитие судорожного синдрома, поэтому его следует использовать в указанных дозах в качестве средства фармакологической диагностики неясных случаев отравлений.

При сильном возбуждении, судорогах 1–2 мл 0,5 %-ного раствора (5– 10 мг) диазепама вводят в/в на 10–20 мл 40 %-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида повторно с 15-20-минутным интервалом (при необходимости – до 4 раз и более). Применение галоперидола и других антипсихотических средств нежелательно в связи с риском развития гипертермии, коллапса, нарушений ритма сердца, судорог.

Для снижения нагрузки на миокард в/в вводят нитроглицерин или нитропруссид натрия (растворяя 30 мг препарата в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы); используют нифедипин (внутрь по 10 мг 3–4 раза в сутки). При возникновении желудочковых аритмий в/в вводят лидокаин (50-100 мг на изотоническом растворе хлорида натрия) или магния сульфат (10–20 мл 25 %-ного раствора). На догоспитальном этапе начинают форсированный диурез. Внутривенно вводят 400 мл полиглюкина или гемодеза и диуретики.

После госпитализации форсированный диурез продолжают, при необходимости проводят гемодиализ. Прогноз при отравлении средней тяжести и тяжелом – неблагоприятный.

Наркотическое вещество, называемое в восточном полушарии гашишом, а в западном – марихуаной, получают из растения конопли (Cannabis sativa). Содержащиеся в конопле канабинолы обладают избирательным психотропным (наркотическим), судорожным и кардиотоксическим действием. Канабинолы быстро и хорошо растворяются в жировой ткани и почти не растворяются в воде. Препараты конопли курят, а также используют в виде молочного или масляного отваров, что необходимо знать при сборе доказательств отравления. Тяжелые интоксикационные психозы наиболее часто возникают при употреблении гашишного «масла» – вязкой черной маслянистой жидкости, получаемой путем обработки гашиша органическим растворителем и содержащей 30–60 % канабинолов. При вдыхании дыма препаратов конопли эффект развивается в течение нескольких минут, при приеме внутрь – через 30-120 мин с пиком эффекта лишь через 2–3 ч. Субъективный эффект при курении марихуаны сохраняется 2–4 ч, при приеме ее препаратов внутрь – 3–6 ч. В моче метаболиты канабинолов можно обнаружить спустя 7-30 дней после разового приема гашиша.

Симптомы, течение. Клиническая картина острого отравления препаратами конопли зависит от степени его тяжести. При отравлении легкой степени пациенты ощущают головокружение (от легкого до резкого), шум и звон в ушах, тяжесть в голове и головную боль, редко испытывают чувство страха или тревожной подозрительности. Обостряется восприятие внешних раздражителей. Лицо становится бледным, конечности синюшными, холодными, появляется потливость, зябкость, тошнота, нередко рвота. Зрачки расширяются. Появляется сухость во рту.