Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения - Андрей Геннадьевич Харитонов

В настоящее время большинство рекомендаций предлагает использовать для диагностики СИБР водородный дыхательный тест с лактулозой или глюкозой{4}{5}. В норме водород (Н2) продуцируется кишечными бактериями при переработке некоторых углеводов. Образовавшийся Н2 всасывается в кровоток, достигает легких и может быть определен специальным анализатором в выдыхаемом воздухе. В ходе теста оценивается изменение концентрации Н2 после употребления внутрь раствора углевода. В качестве тестового субстрата чаще всего используется невсасываемый углевод лактулоза, реже глюкоза. Чувствительность метода крутится в диапазоне от 30 до 70 %, то есть часть лиц с СИБР продемонстрирует отрицательный результат теста.

Метановый дыхательный тест, пока доступный не всем жителям нашей страны, позволяет выявить случаи, когда симптомы СИБР обусловлены избыточным ростом метан-продуцирующих микроорганизмов. Говорят, где-то на далеком Западе уже доступен и тест, оценивающий продукцию сероводорода кишечными бактериями, однако этот вариант СИБР мы пока диагностировать не можем.

Важный момент: дыхательный тест не позволяет установить вид(ы) бактерий, которые участвуют в развитии СИБР. Да нам это и не нужно: мы просто узнаем, что этот избыточный рост есть и проводим его лечение.

Предвижу вопрос: дыхательный тест у меня в городе недоступен, что делать? Как диагностировать СИБР, скажите, доктор? Можно попробовать предположить его наличие на основании симптомов и факторов риска и полечить. Получив ответ на эмпирическую терапию, установим диагноз СИБР ex juvantibus. Опять латынь? Конечно. Иначе зачем мы ее тогда весь первый курс учили в вузе? Diagnosis ex juvantibus означает постановку диагноза на основании эффекта от лечения.

Чем же лечить СИБР? Мы уже знаем, что это всегда вторичное состояние, при котором надо лечить основное заболевание (синдром раздраженного кишечника, целиакию, болезнь Крона и т. д.). По возможности исключить прием ненужных препаратов (например, ингибиторов протонной помпы без наличия строгих показаний).

Но есть случаи, когда причину СИБР нельзя устранить: например, удаленный во время операции илеоцекальный клапан уже не вернуть. Бывают также ситуации, когда действие фактора закончилось (прием антибиотиков), а СИБР остается. Что делать?

Записываем:

1) стакан теплой воды утром натощак;

2) налаживание оттока желчи;

3) строгая диета без сладкого и молочного, исключить глютен;

4) прием по списку следующих средства: взять 10 миллилитров…

Надеюсь, вы поняли, что это шутка. СИБР есть избыточный рост бактерий, который данными методами никак не вылечить. Лечение СИБР начинается с антибиотиков (даже если он вызван приемом антибиотиков — такой вот парадокс). Во всем мире терапией первой линии являются невсасывающиеся антибиотики, действующие только в просвете кишки (название не привожу, дабы избежать самолечения). При неэффективности первой линии лечения можно использовать системные антибиотики. Эффективность разных антибактериальных препаратов варьируется от 30 до 95 %. В случае достижения клинического эффекта и повторного возобновления симптомов у лиц, у которых причину СИБР устранить невозможно, обсуждаются повторные курсы антибиотика.

Попытки вылечить СИБР про-, пре-, мета- и син-биотиками закончатся безуспешно, хотя часть пациентов могут отметить временное улучшение или даже исчезновение симптомов. ПОКА ПРИНИМАЮТ эти капсулы с бактериями.

Диетотерапия с ограничением продуктов, богатых ферментируемыми углеводами (упомянутая мною ранее диета low-FODMAP), может быть эффективна для некоторых пациентов (очень низкий доказательный уровень). Аглютеновая диета в лечении СИБР бесполезна. Лучше соблюдать принципы рационального питания.

СИБР потенциально излечим полностью, однако это не всегда возможно, даже если искупаться в целой ванне антибиотиков.

И даже принимая горсти биологически активных добавок и налаживая оттоки всего, что только возможно, по заветам коучей и гуру.

Думаю, опытные пациенты с СИБР уже догадываются об этом, просто пока еще не могут принять данный факт.

К концу главы у читателя, вполне вероятно, сложится впечатление, что автор не верит в дисбактериоз кишечника и важную роль бактерий для организма. Еще как верю! Ведь доказано, что изменение состава кишечных бактерий играет важную роль в развитии некоторых заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и других органов и систем. Речь, например, о синдроме раздраженного кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), целиакии, раке толстой кишки, неалкогольной жировой болезни печени{1}. Изучается и постепенно доказывается роль кишечной микробиоты в патогенезе ожирения, сахарного диабета 2-го типа и ряда других болезней. Бактерии участвуют в метаболизме компонентов пищи, синтезируют биологически активные вещества и сигнальные молекулы, поддерживают нормальный иммунный ответ — в общем, живут в мире с организмом-хозяином, то есть с нами.

Что мы можем сделать для бактерий? Питаться разнообразно и сбалансированно, не забывая про пищевые источники клетчатки. Именно клетчатка (пищевые волокна) является основным поставщиком энергии для нормальной кишечной микробиоты. Она поддерживает микробное разнообразие в кишечнике, что является важным условием сохранения здоровья кишечника. Правильное питание, а не бесконечное употребление «капсул с бактериями» (пробиотиков) является лучшим методом восстановления кишечной микрофлоры.

Резюмирую свою мысль: дисбиоз кишечника реально существует, однако современная гастроэнтерология еще не может его определять быстро и дешево у большинства пациентов. Так же, как не знает, что означают те или иные изменения в кишечной микробиоте. Кроме того, мы пока лишь на начальном этапе разработки методов коррекции микробных нарушений в кишечнике.

Глава 9

Терминальный илеит и простой колит

В моем кабинете женщина лет пятидесяти, которая начала с фразы «Я пришла к вам, потому что у меня нашли очень маленький колит». Я несколько секунд пребывал в замешательстве, прежде чем сообразил, что речь, скорее всего, идет о микроскопическом колите. Есть такое заболевание в гастроэнтерологии. Не слышали? Ничего страшного, это нормально: существует много разновидностей колита.

Начнем с того, что собой представляет колит. Это воспаление толстой кишки, в которое чаще всего вовлекается внутренний слой — слизистая оболочка. Иногда процесс идет глубже — в подслизистый слой, реже воспаление распространяется на мышечный и серозный слои толстой кишки. Колит обычно проявляется учащением стула с более жидкой консистенцией, иногда в нем есть слизь и кровь. При вовлечении более глубоких слоев толстой кишки возникает боль в животе. Если воспаление ограничивается только слизистой оболочкой, боли нет: в слизистой отсутствуют болевые нервные окончания.

Причин у колитов множество. Чаще всего это инфекционный процесс (бактерии, вирус и даже простейшие), прием некоторых лекарственных препаратов (например, обезболивающих средств), иммуноопосредованные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона и упомянутый мной ранее микроскопический колит), поражение толстой кишки в рамках ревматологической патологии (болезнь Бехчета, васкулит и т. д.). А еще есть эозинофильный и ишемический колит (связанный с нарушением кровоснабжения органа) и даже лучевое поражение толстой кишки. Это лишь некоторые колиты,