О мышлении в медицине - Гуго Глязер

То обстоятельство, что Шкода пришел к диагностическому мышлению, исходя из данных физического исследования, и тем самым создал свою школу, соответствовало его характеру; его личности и особенностям его времени соответствовало так же и то, что он остановился на этой ступени медицины, не переходя к более существенной -— к лечению. Ведь для больного диагноз не особенно важен; больной хочет выздороветь. Мышление Шкоды не находило опорных точек в отношении терапии. Он видел перед собой пустыню, столкнулся с отсутствием знаний насчет лечения, хаосом и поэтому избрал нигилизм. Характерным для его школы был и остался терапевтический нигилизм, и если в нем следует усматривать его острое, справедливое и бесстрашное мышление, то оно было шагом вперед лишь постольку, поскольку помогало ниспровергнуть старые взгляды.

Но больному оно не приносило пользы. Шкода, естественно, должен был назначать лекарства своим больным; он давал им почти одни только безобидные, нейтральные — салициловую кислоту и хлоралгидрат, снотворное средство, тогда недавно появившееся. Но его ученики часто шли еще дальше и назначали только вполне безразличные лекарства и тем самым еще более усугубляли дурную репутацию нигилизма, свойственного мышлению Шкоды и его поведению у постели больного.

Он все–таки пытался в определенных случаях использовать свою физическую диагностику для создания физико–механического лечения. Он пришел к мысли, что выпоты в грудной полости — экссудаты при плеврите или при воспалении сердечной сорочки — возможно удалять посредством прокола. Это было вполне правильное заключение и по предложению и по выбору Шкоды хирург производил такие операции. Это вмешательство вызывало восхищение, но после нескольких неудач Шкода отказался от этого хорошего метода, всюду применяющегося и в наше время, и возвратился к своей терапии безразличными средствами.

О медицинском мышлении Шкоды дает представление его вступительная лекция как профессора и директора клиники внутренних болезней: «Возможности обосновать внутреннюю причину явлений болезни не существует, и стремление усматривать ее в действии сил, существование которых мы только предполагаем, является ребяческим. Причина и действие — это только обозначения для не поддающегося изменению чередования явлений, основанное на законах логики. Медицина, как и вся эмпирическая наука, никогда не разовьется в полноценную и замкнутую систему. Если современная медицина кажется многим больным еще несовершенной, то это ее недостаток, общий у нее с медициной прошлого и грядущих времен.

В это время мышлением в медицине уже руководила личность, которая впоследствии в течение ряда десятилетий оказывала решающее влияние на всех врачей во всем мире. Это был Рудольф Вирхов, автор «Целлюлярной патологии». Рокитанский воздвиг величественное здание патологической анатомии; Вирхов превратил ее, так сказать, во властительницу в медицине, не терпящую тех, кто ее не признавал или против нее выступал. Вирхов возвел анатомическое мышление в медицине на престол, на котором оно затем восседало не только символически, но и реально благодаря Вирхову, единовластному повелителю в медицине второй половины XIX века.

Его учению о клетках предшествовал труд Теодора Шванна под названием: «Микроскопические исследования о соответствии в строении и росте животных и растений». В этой работе Шванн доказывал, что не только растения, как полагали ранее, но и организм животных построены из клеток с клеточным ядром. Он тем самым установил единство обоих царств органической природы, и Вирхов продолжал строить на этом фундаменте, восприняв также и патологоанатомические взгляды Рокитанского. Но между Шванном и Вирховом все–таки было существенное различие. В своем учении о клетках Шванн высказал мысль, что организм состоит из клеток, при развитии которых происходит «свободное образование клеток»; неорганическая масса, которую он называл цитобластемой, при этом играет некоторую роль. Учение Шванна было результатом естественнонаучного мышления, но его уязвимое место было явным. Представление о возникновении клетки было лишь недоказанной теорией; привести фактические доказательства не было возможности. Шван придавал большое значение межклеточной субстанции; в настоящее время мы знаем, что он был в известной степени прав; но он считал ее таинственной бластемой. В его учении о клетках было два исключения: по его мнению, ни кости, ни соединительная ткань не состояли из клеток.

Вирхов доказал, что и кости, и соединительная ткань, как и всякий другой орган, состоят из своеобразных клеток, которые поэтому вначале и не были распознаны как таковые.

По мнению Вирхова, клетка есть средоточие жизни, так сказать, госпожа маленького участка, и каждое нарушение, относящееся к ней, относится и к этому участку. Таким образом, клетка есть жизнь — здоровье и болезнь. В этом учении находили и сомнительные места, но ведь сам Вирхов в 1858 г. указал в своей книге, что его учение нуждается в дополнениях. Заключительная мысль в его теории была направлена не на клетку, но на жизнь ее отдельных частей; ведь он был не только анатомом, но и физиологом.

Величие этой мысли заключалось в ее новизне. Вирхов рассматривал деятельность клетки как комплексный процесс и старался выделить и распознать отдельные части этой суммы функций. Он сводил все функции клеток к механическим и химическим процессам и прежде всего к первым; это вначале соответствовало взглядам того времени. Но он вскоре увидел, что такого допущения недостаточно; поэтому он предположил участие еще особой силы, не тождественной молекулярным силам. Но какова она и где она скрывается? Он не придумал ничего лучшего, чем возвратиться к старому понятию и названию — «жизненная сила». Он, конечно, старался также и позднее разъяснить свой неовитализм, чтобы, так сказать, исправить его вкус, связанный с понятиями о жизненной силе и о витализме.

Прежде всего Вирхов хотел объяснить врачам, каково различие между молекулярными силами и его жизненной силой. Но даже ему не удалось доказать необходимость такого допущения. Он во всяком случае старался обосновать свою виталистическую установку: «Было бы неправильно, если бы мы, ради известной самостоятельности клеток, стали рассматривать человеческое тело лишь как свободный от внутренних связей агрегат раздельных жизненных явлений. Напротив, мы видим, как благодаря целесообразному распорядку, который телеологическая школа охотно называет мудрым, эти многосторонние единства объединяются в более высокое и более важное единство». И далее: «Жизнь происходит во всем теле, в каждом отдельном клеточном образовании, и ее единое течение обусловливается совместным движением многих элементов, происшедших из первоначального простого элемента».

Знаменитый патолог Aschoff, признавая учение о клетке, предложенное Вирховым, пишет: «В настоящее время медицина всего мира основывается на учении Вирхова о жизни клетки и присоединяется к его взглядам на значение клетки».

Что касается жизненной силы, то следует считать, что понятие это даже для Вирхова стало словом без содержания, указывавшим, что нам еще не удалось объяснить сущность жизни. Механические объяснения жизненных процессов в клетке были недостаточны; тогда это должно было так быть в еще большей степени, чем впоследствии.

После того как бактериология в дальнейшем так глубоко изменила мировую медицину и вместе с ней возникла серология, появились указания на трудности согласовать учение об иммунитете с учением Вирхова о клетке. При этом исследователи обращали внимание на то, что учение о клетке, таким образом, примыкает к старому учению о гуморальной патологии или подтверждает правильность последнего, так как иммунитет происходит из одного из соков и притом из самого важного из них — из крови. Но на помощь Вирхову пришел Пауль Эрлих и отметил, что эти полные упреков указания на старую гуморальную патологию не оправданы: иммунитет, а именно активная иммунизация посредством прививки, есть частичная функция клетки и поэтому только подтверждает учение Вирхова, его требование разделить комплексную функцию клетки на ее составные части; но пассивный иммунитет подобен своего рода лекарству, действующему только в течение определенного времени.

Вирхов также высказал положение: всякая клетка из клетки (omnis cellula е cellula). Он этим ответил на вопрос, на протяжении тысячелетий, хотя и не в этой форме и не этими словами, занимавший естествоиспытателей, и притом ответил навсегда и окончательно. Впервые он высказал это положение в 1855 г. и оно с того времени является кардинальным в биологии. Его значение — в том, что им в первый раз было утверждено учение о вечности жизни и передачи наследственных признаков — учение, неоспоримое в естественных условиях, так как мы в настоящее время знаем, что, например, атомные силы могут вмешаться в этот основной процесс жизни и его нарушить и изменить.