Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения - Андрей Геннадьевич Харитонов

Редко, но бывает, что стул почти всегда в норме, хотя эпизодические отклонения от нормальной консистенции все же наблюдаются. Врач может сказать о наличии неклассифицированного СРК.

Важно: что стул в виде диареи, что плотный стул не обязаны быть ежедневно, однако пациент может сказать врачу: «У меня чаще всего запор». Ну или диарея, кому как не повезет.

3. Изменение частоты стула. Иногда стул может быть нормальным по консистенции, но чаще или реже, чем до болезни. И это тоже признак СРК.

4. А еще боль в животе может усиливаться или утихать после дефекации. Такая связь боли с походом в туалет — дополнительный критерий СРК.

Описанная в пункте 1 боль в животе в сочетании как минимум с двумя признаками из пунктов 2–4 соответствует критериям СРК.

Кстати, несколько слов о боли. Раньше считалось, что для постановки диагноза достаточно наличия дискомфорта в животе, однако в 2016 году боль стала обязательным критерием. «Без боли нет СРК!» — говорят гастроэнтерологи.

На практике все сложнее: порой пациент не может сказать, болит живот или нет. Использует слова «тянет», «крутит», «спазмируется». Или же в ответ на вопрос «Боль в животе беспокоит?» отвечает, что нет. Но потом может добавить, что она несильная и вообще это не главная жалоба. Короче, очень субъективный симптом эта боль. Комбинация описанных выше признаков, отсутствие симптомов тревоги (крови в стуле, лихорадки и других тайных знаков, известных гастроэнтерологу) позволяет установить диагноз «СРК» с высокой вероятностью.

Я уже упоминал, что наличие типичных критериев заболевания — это хорошо. Врач не мечется в поисках неведомой болезни, не заставляет пациента сдавать десятки анализов на аллергию, паразитов, редкие генетические пороки, чтобы понять, почему вот уже десять лет болит живот. Болит одинаково, стереотипно.

Говорите, что вас заставляют это все сдавать? Ищут причину? Увы, таковы реалии отечественной гастроэнтерологии. Кстати, и в мире большинство врачей до сих пор верят, что СРК — это диагноз исключения. И необходимо просто найти тот анализ, то отклонение от нормы, которое упустил предыдущий (десятый, сороковой по счету) гастроэнтеролог. И тогда из «диагноза-помойки» синдром раздраженного кишечника, в который складывают все непонятные случаи, вырастет красивый диагноз вроде «семейного наноколита Свенссона». Кто там уже открыл поисковик в надежде найти описание этой редкой и несуществующей болезни?

Несомненно, есть случаи, когда даже строгое соблюдение критериев СРК не гарантия того, что симптомы пациента указывают именно на это заболевание. Так, например, вероятность выявить целиакию улиц с типичными признаками СРК в десять раз выше, чем у случайного прохожего на улице{7}. Именно поэтому современные клинические рекомендации обязательно предлагают исключить целиакию пациентам, имеющим симптомы СРК с диареей. То есть не валят все в помойку этого диагноза, а предлагают подумать. В то же время вероятность встретить условную болезнь Крона или острую кишечную инфекцию, а также колоректальный рак при соблюдении всех критериев СРК не отличается от популяционной{7}.

Весь гастроэнтерологический мир разделился на два лагеря: одни (в том числе наши с вами соотечественники, корифеи гастроэнтерологии) считают СРК диагнозом исключения, вторые предлагают при соблюдении описанных выше критериев и отсутствии тревожных симптомов ставить этот диагноз даже без колоноскопии.

Подход первый позволяет с высокой степенью вероятности исключить все серьезные болезни. При этом система здравоохранения тратит огромные средства, а лица с СРК могут ждать верного диагноза месяцами. Во втором случае имеется небольшая вероятность пропустить опухоль или болезнь Крона, но зато большинство пациентов получит своевременную помощь.

Есть еще и третья группа специалистов, которые предлагают минимальное разумное обследование для исключения наиболее вероятной патологии, которая может имитировать СРК, чтобы соблюсти золотую середину: не пропустить условный рак и не затянуть с верным диагнозом функциональной патологии. Мне такой подход кажется наиболее разумным.

Вообще, считать СРК диагнозом исключения очень странно: такая распространенная болезнь может сосуществовать с любой другой патологией желудочно-кишечного тракта и не только с ней.

О факторах риска, причинах и триггерах

Каковы же причины СРК? Я бы даже выделил слово «ПРИЧИНЫ» более крупными буквами: настолько это важный элемент поиска наших пациентов. Найти причину болезни для некоторых равно выявить некую мишень, на которую можно воздействовать и полностью избавиться от патологии. Всех «ищущих» я разочарую: нет у СРК никакой одной причины, это многофакторное заболевание! Оно развивается, когда несколько факторов риска складываются в своеобразный пазл. И мы знаем эти факторы: перенесенная ранее кишечная инфекция (острый вирусный, бактериальный, паразитарный гастроэнтерит), женский пол, тревожное расстройство, депрессия, западный тип питания и даже наследственная предрасположенность.

Но что нам до знаний об этих факторах, если болезнь уже развилась и время не отмотать назад? Уже не выкинуть пирожок, купленный на станции у бабушки во время остановки поезда. Не пройти вовремя психотерапию тревожного расстройства. Не сменить пол (стоп, я тут закон не нарушаю?).

А вот знание о том, почему болит живот, важно и для врача, и для пациента. Для врача — чтобы правильно объяснить эти механизмы пациенту. Для пациента — чтобы не метаться от колоноскопа к колоноскопу, не оставлять в лабораториях десятки тысяч рублей в попытке найти ПАРАЗИТА или БАКТЕРИЮ.

Итак, почему болит живот при СРК? При этом заболевании повышается чувствительность нервной системы кишечника к тому, что происходит в просвете кишки. А там всегда движуха: кал и газы растягивают кишку, а еще меняется температура и pH внутрикишечной среды. В норме мы этого не ощущаем. При СРК ставшая очень чувствительной кишечная нервная система слабый сигнал начинает воспринимать как сильный. Меняется и восприятие характера сигнала: неболевые стимулы расцениваются как болевые. В мире современной медицины это называется висцеральной гиперчувствительностью, или повышенной чувствительностью нервной системы органа к различным сигналам.

Эти сигналы из кишки идут в головной мозг, где они оцениваются и приводят к реакции мозга на боль: у некоторых это диарея, у некоторых запор, у кого-то просто учащается или урежается стул. Зоны головного мозга, воспринимающие кишечные сигналы, часто уже очень раздражены и привыкают ощущать боль. Это приводит к тому, что каждый следующий раз мозгу, возможно, потребуется меньший стимул для появления чувства боли.

Что еще важно знать про СРК? Это хроническая болезнь.

Слово «хроническая» не означает, что симптомы должны быть постоянными.

Это значит, что симптомы МОГУТ беспокоить пациента на протяжении жизни: редко, иногда, часто.

При этом СРК — позитивный диагноз. Не в смысле, что «у вас все хорошо, не берите в