Диагностический справочник иммунолога - Надежда Полушкина

При пролимфоцитарной форме появляются крупные лимфоциты больших размеров.

На мембране клеток определяется высокая плотность поверхностных иммуноглобулинов. Этот лейкоз характеризуется высоким лейкоцитозом с большим процентом молодых форм и значительным увеличением селезенки.

Диагностика

В анализе крови определяется лейкоцитоз различной степени выраженности (от 50 х 109/л и выше), лимфоцитов более 80 %, клетки Боткина – Гумпрехта (разрушенные ярда лимфоцитов), тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

В стернальном пунктате лимфоцитов более 30, уменьшение гранулоцитов.

Протеинограмма выявляет снижение количества альбуминов и гамма-глобулинов.

При иммунологическом исследовании выявляется снижение В-лимфоцитов и JgA, JgM.

При компьютерной томографии и УЗИ выявляется увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.

Лечение

Показанием для назначения лечения являются клинические симптомы, нарастание лейкоцитоза, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.

Химиотерапия, использование стероидных гормонов часто является эффективным. Вначале назначается лейкерон (хлорбутил) в течение 4–8 недель.

При отсутствии эффекта назначается циклофосфан и другие препараты, по показаниям – комбинированные курсы химиотерапии по программе CVP (циклофосфан, винкристин, преднизолон); СНОР (циклофосфан, адриабластин, винкристин, преднизолон).

Для костномозгового варианта используется программа VAMP (цитозар, винкристин, метотрексат, преднизолон). Лучевая терапия применяется при спленопатии, лимфаденопатии. Показанием для спленэктомии является аутоиммунный процесс.

Лечение увеличивает продолжительность жизни больных на 3–20 лет.

Волосато-клеточный лейкоз

Этот вид лейкоза является особой формой хронического лимфолейкоза, при котором лимфоциты имеют ряд морфологических признаков и выросты цитоплазмы в виде ворсинок, иногда ядро с нуклеолами, напоминающими ядро бластной клетки.

Основные клинические симптомы

Часто волосато-клеточный лейкоз имеет В-клеточное происхождение. Для заболевания характерно увеличение селезенки, отсутствие увеличения лимфатических узлов. У больных отмечается склонность к частым инфекционным заболеваниям, некротические васкулиты.

Лечение

В последнее время применяется рекомбинатный или лейкоцитарный альфанитерферон, который дает эффект в 80 % случаев. При резистентности к альфа-интерферону эффективным является цитостатин, в других случаях хлорбуплен.

Глава 4 Лимфомы

Лимфома является раковым заболеванием лимфатической системы. Чаще всего лимфомы локализуются в лимфатических узлах, но могут возникать в лимфатической ткани селезенки, печени и желудочно-кишечном тракте.

Причины лимфом точно не установлены, однако их развитие может быть связано с воздействием вирусной инфекции, химических и физических веществ, больших доз радиации.

Лмфомы подразделяются на 2 большие группы: типа болезни Ходжкина и не относящиеся к группе лимфом Ходжкина.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз – злокачественное опухолевидное поражение лимфатической ткани с развитием специфических гранулем в лимфатических узлах или внутренних органах, снабженных лимфатической тканью.

В настоящее время существуют: вирусная, иммунная и наследственная теории возникновения лимфогрануломатоза. Большое значение придается иммунологическим изменениями, в том числе нарушениям функции Т-лимфоцитов, проявляющихся в подавлении клеточного иммунитета. Программированная гибель клеток происходит в результате реализации их генетической программы или в результате внешнего воздействия.

При лимфогранулематозе происходит образование клеток, обладающих способностью к неконтролируемому росту. Микроскопически картина лимфогранулематоза характеризуется разрастанием лимфоидных и плазматических клеток, гистиоцитов, фибробластов, эозинофилов, нейтроцилов, разрастанием сосудов. На фоне этого появляются гигантские клетки Березовского – Штренберга. Они встречаются при различных формах лимфогранулематоза. При терминальной стадии эти клетки отличаются гиперхромией ядер и многообразием форм, являются диагностическими клетками.

Предшественниками этих клеток считаются клетки Ходжкина – гигантские одноядерные. В большинстве случаев эти клетки имеют клональные перестройки генов вариабельного региона гамма-глобулинов (JgV) со следами гипермутации, что соответствует В-лимфоциту терминального центра вторичного фолликула лимфатического узла.

Установлено, что клетки Березовского – Штренберга экспрессируют на своей поверхности макрофагов и фолликулярных клеток. Характерным является то, что опухолевые клетки составляют меньшую часть опухолевидной массы, которая представлена поликлональными Т-хелперами (СD4-клетки), плазматическими клетками, тканевыми гистиоцитами и эозинофилами. Это связано с секреторной деятельностью клеток Березовского – Штренберга, которые выделяют цитокины и другие активные вещества.

Существует классификация лимфогранулематоза в соответствии с особенностью клеточных элементов. Согласно этой классификации выделяют варианты:

– лимфогистиоцитарный;

– модулярный;

– смешанно-клеточный;

– ретикулярный вариант.

Заболевание может возникнуть в возрасте 15–35 лет, прогрессирует после 50 лет. Если лечение не проводится, заболевание распространяется на соседние органы.

Основные клинические симптомы

Они зависят от локализации. Различают лимфогранулематоз с преимущественным поражением лимфатических узлов различных групп, лимфогранулематоз селезенки, костного мозга, костей, желудка, кишечника, легких, плевры. Медиастинальная форма дает картину компрессионного синдрома с застоем в области верхней вены, сдавливанием органов средостения, одышкой, отеком верхней половины тела и развитием сосудистых коллатералей на груди.

Легочно-плевральная форма протекает по типу опухоли легких, осложненной геморрагическим плевритом, в экссудате обнаруживаются элементы, типичные для лимфогранулематоза. Лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, спаяны между собой в пакеты, безболезненные и малоподвижные. У детей часто развиваются некрозы, и лимфатические узлы приобретают мягкую консистенцию, спаяны между собой, а в связи с развитием рубцовой ткани железы становятся более плотными. Характерными симптомами являются кожный зуд, профузный пот, лихорадка ремитирующего типа, продолжающаяся длительно.

В зависимости от степени распространенности процесса выделяют ряд стадий лимфогранулематоза.

I стадия проявляется локальной формой. Она характеризуется увеличением одной или смежных групп лимфатических узлов либо одного из внутренних органов.

На этой стадии симптоматика скудная. Со стороны крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение лейкоцитов, а также увеличенное СОЭ.

На II (А) стадии часто поражаются любые группы лимфоузлов по одну сторону от диафрагмы, фиксируется также увеличение лимфатических узлов, сочетающееся с поражением одного из органов.

На II (Б) стадии присоединяются симптомы общего порядка: сонливость, слабость, потливость, высокая температура, кожный зуд, сухой кашель.

Со стороны крови, как и в I стадии, повышается количество нейтрофильных лейкоцитов, происходит увеличение СОЭ.

На III (А) стадии отмечаются относительно доброкачественное течение заболевания, симптомы интоксикации, появившиеся во II(Б) стадии. Кроме этого появляются болезненность лимфатических узлов и кожный зуд.

III (Б) стадия характеризуется увеличением резковыраженных симптомов: слабость, высокая температура, потливость, зуд кожи, потеря веса, а также вовлечением одного из нелимфатических органов (селезенки).

Со стороны крови в III(А) и III(Б) стадиях отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Поражения внутренних органов многообразны и встречаются на IV стадии , которая характеризуется поражением костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, желудочно-кишечного тракта, селезенки при наличии пораженных лимфоузлов.

Лимфогранулематоз кожи встречается редко. Характерным является появление узелков до 3–5 см или инфильтратов темно-красного цвета, нередко окруженных отечной кожей на спине, верхних и нижних конечностях. При вторичных повреждениях кожи выявляются прорастания в ней опухолевидной ткани из лимфоузлов и других органов, сопровождающиеся образованием язв с явлениями некроза.

В конечных стадиях лимфогранулематоза могут выявляться токсико-аллергические изменения кожи типа экземы, крапивницы, кореподобных сыпей, повышенной пигментации кожи, которые могут носить как локализованный, так и распространенный характер.