Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания - Владимир Кованов

Длинной чередой шли десятилетия и века. Появились учебники и атласы. Анатомы сравнили все, что поддавалось сравнению в строении органов человека и животных, — возникли руководства по сравнительной анатомии. Они изучали расположение органов и тканей, и у нас есть теперь книги по нормальной анатомии и топографической. Что же осталось на нашу долю? Разъяснять студентам прописные анатомические истины?

В самом деле, со времен кроманьонского человека— на протяжении 10 тысяч лет — никаких серьезных эволюционных изменений в формах нашего тела как будто бы не отмечено. Но процесс познания бесконечен. Как бы скрупулезно ни изучали анатомы всех времен и направлений мертвое тело и все видимое в нем, как бы глубоко ни проникали гистологи в глубь его структур, как бы зорко ни увидели специалисты по электронной микроскопии молекулы, составляющие клетки, — все это не предел научных знаний. И не только потому, что болезнь предательски изменяет знакомую картину (путает взаиморасположение органов, запаивает их в соединительные оболочки), но еще и потому, что, продемонстрировав студенту источник или очаг болезни на уже мертвом теле, далеко не всегда можно объяснить ее течение.

Взятие крови от трупа.

Будущий хирург, терапевт или невропатолог должен научиться рассекать не только мертвое, но и живое тело — теплое, полное жизни, чьи сосуды наполнены пульсирующим потоком крови. Не случайно эксперименты на животных составляют обязательную часть курса топографической и хирургической анатомии, и собака — наш друг — с незапамятных времен верно служит науке.

Когда однажды И. П. Павлову поставили в упрек эксперименты на животных, он ответил: «Но страдания и насильственная смерть животных, несмотря на различные меры… подсказываемые чувствами жалости и благоговения, все же существуют. Есть ли оправдание для этого? Бесспорно, что вез опытов и наблюдения над живыми животными у человеческого ума нет средств познать законы органического мира. Этим и все безапелляционно решается в вопросе о законности живосечения. Если человечество до сих пор терпит охоты на животных, т. е. их страдания и смерть ради развлечения людей, если существует убой животных для прокорма людей, если самих людей тысячами на войне подвергают страданиям и смерти, то как восставать против принесения животных в жертву одному из высочайших стремлений человека к знанию, одной из великих идей — идее истины»[13].

Величайший гуманист И. П. Павлов требовал по возможности устранять или облегчать боль, избегать всякого ненужного излишества в опытах на животных. По его инициативе в Ленинграде у Института физиологии поставлен памятник собаке с надписью: «Собака, помощник и друг человека с доисторических времен, приносится в жертву науке, но наше достоинство обязывает нас, чтобы это происходило непременно и всегда без ненужного мучительства». Не только физиологам, познающим работу живого организма, изучающим «машину на ходу», необходимы эксперименты на животных. Они не менее нужны хирургам и анатомам.

Последовательность, при которой за экспериментом на животном следует операция на человеке, кажется вполне естественной и логичной. Но жизнь нередко решает этот вопрос по–своему. Когда весною 1635 года в больницу Кенигсбергского медицинского факультета был доставлен крестьянин, случайно проглотивший нож, перед хирургом Д. Швабе встал вопрос: оперировать или оставить все «на волю божью»? В те времена еще никто в мире не делал подобных операций. Не было ни действенных обезболивающих средств, ни сколько–нибудь реальной защиты от микробов (об их существовании даже не подозревали). Но чувство долга врача взяло верх. Хирург решился. Он собрал в анатомическом зале всех преподавателей медицинского факультета, привязал больного к доске и, не обращая внимания на его крики и вопли, быстро рассек переднюю брюшную стенку, желудок, удалил нож и зашил раны. Человек выжил! Так была проведена первая в мире операция на брюшной полости.

Памятник собаке.

Два с половиной столетия прошло после этого, прежде чем хирурги начали разрабатывать в эксперименте и клинике операции на органах брюшной полости. Но и в начале нашего века удаление воспаленного аппендикса (не говоря уже об операциях на желудке и кишечнике) производилось далеко не часто.

Успехи брюшной хирургии пришли не сразу. Они явились плодом усилий многих поколений хирургов. И только после того, как были открыты обезболивание, антисептика и асептика, стало возможным без большого риска для жизни человека производить операции на органах живота и таза. Такого рода хирургические вмешательства за рубежом и у нас начали осуществляться во второй половине XIX века. В этот период развивается полостная хирургия — хирургия органов живота, примененная при лечении гинекологических заболеваний. Профессор В. Ф. Снегирев писал, что «нисколько не будет преувеличением сказать, что отдел чревосечений в гинекологии послужил основой всей полостной хирургии и всему ее антисептическому и асептическому направлению»[14]. Разрабатываются методы операции на желудочно–кишечном тракте и печени, почках. С этого времени начинает успешно применяться хирургия легких и органов средостения, зарождается черепно–мозговая хирургия и намечается выделение так Называемых узких специальностей — офтальмология, оториноларингология, урология, челюстно–лицевая хирургия и др.

В числе первых в России успешно начал оперировать на органах брюшной полости и таза Н. В. Склифосовский. Николай Васильевич открыл замечательную страницу в истории отечественной медицины и положил начало новому этапу развития хирургии. Его блестящие операции на органах малого таза, желудочно–кишечном тракте и печени снискали ему славу лучшего хирурга второй половины XIX века. Его клиника являлась образцовым научно–исследовательским, педагогическим и лечебным учреждением в России. В ней проходили подготовку и совершенствование сотни врачей.

Н. В. Склифосовский стоял у истоков развития полостной хирургии в нашей стране. Ученый с мировым именем, он был самым выдающимся хирургом после Н. И. Пирогова.

Строго проводя новые принципы в хирургии, Н. В. Склифосовский, как истинный последователь Н. И. Пирогова, постоянно стремился совершенствовать хирургическую технику, уделяя особое внимание анатомо–физиологическому обоснованию операций. Еще в 1864 году, в доантисептическое время, он один из первых провел лапаротомию — вскрытие брюшной полости по поводу опухолей придатков матки, успешно оперировал при гинекологических заболеваниях. Н. В. Склифосовский опубликовал ряд научных трудов в этой области, не потерявших своего значения и для нашего времени. Наиболее ценными из них, помимо диссертации, являются статьи об овариотомиях и опухолях матки. В этих работах он касается вопросов оперативной техники, дает оценку результатов хирургического вмешательства и останавливается на анатомо-физиологических особенностях брюшины, ее защитных свойствах, подробно анализируя условия, при которых развивается ее раздражение.

Первая операция на желудке.

Особый интерес представляет его высказывание о вредном влиянии охлаждения и грубых манипуляций во время операции на обнаженную поверхность брюшины: «Эти раздражения, суммируясь, должны произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудо–двигательные нервы брюшной полости. Это явление рефлекса объективно выражается охлаждением конечностей и всей поверхности тела (после иссечения опухолей яичников, после вскрытия больших грыжевых мешков и пр.), синевою слизистых оболочек, малым нитевидным пульсом и др.». И далее: «Случается, что оперированные не выходят из этого состояния и умирают в течение первых суток»[15]. Здесь мы впервые встречаем весьма ценные указания на ведущую роль нервной системы в возникновении и развитии операционного шока.

Понимание природы операционного или травматического шока, выраженное в работе Н. В. Склифосовского «О ранении брюшины», имеет много общего с современным представлением о травматическом шоке, которое приводится в руководствах по хирургии.

Наиболее правильное определение шока дается в трудах академика Н. Н. Бурденко. Он рассматривает шок как угнетение витальных функций организма, происходящее вследствие сложных рефлекторных процессов, ведущих в суммарном своем эффекте к параличу центров продолговатого мозга.

Н. В. Склифосовский еще не располагал теми научными данными по физиологии нервной системы, какие были позднее известны Н. Н. Бурденко, поэтому он и не объяснил всех механизмов, приводящих к развитию шокового состояния. Работы по физиологии торможения, принадлежащие корифею отечественной науки И. М. Сеченову, тогда только появились в печати (1863), и понятно, что Н. В. Склифосовский не мог их быстро применить в своей области. На его взгляды оказали большое влияние труды Ф. И. Иноземцева, в которых ясно указывается на зависимость клеток живого организма от нервной системы.