Избранные лекции по психиатрии - Михаил Ракитин

В моторной сфере преобладает двигательная расторможенность, возбуждение, суетливость, бесцельная деятельность, оживленная жестикуляция и мимика, по большей части, отражающие галлюцинаторные переживания. Больной дрожит и производит очень много непроизвольных гиперкинетических движений, у него всегда обнаруживаются примитивные, филогенетически древние защитные реакции. Утрата же предметных, защитно-оборонительных реакций — грозный признак перерастания делирия в сопор.

Так же, как и в дисфориях, в делирии возможны разнообразные иллюзии, но здесь они наблюдаются не только в просоночном состоянии (о них говорилось выше). Вместе с тем нередки кинестетические расстройства: больному кажется, что почва уходит из-под ног, как палуба корабля в шторм. При попытке взять какой-либо предмет или поставить его на определенное место он часто промахивается. Временами у него появляются ощущения, что окружающие предметы наклонны, шатаются, вот-вот готовы упасть, все вокруг нестойко, колеблется, не дает опоры. По-видимому, эти состояния близки к психосенсорным расстройствам.

Усиливаются и эмоциональные расстройства, но если в дисфории они являются наиболее яркими проявлениями синдрома, то в делирии становятся как бы естественным аккомпанементом псевдореминисценций, конфабуляций или галлюцинаторных переживаний. Чаще аффект отличается тревожной напряженностью, страхом, сменяющимся то слезливостью, то вспышками необузданного гнева. Как и все психопатологические проявления в делирии, аффект отличается нестойкостью, лабильностью. Значительно реже наблюдаются положительные эмоциональные реакции: беспричинная радость, экстаз, довольство. Такие состояния обычны для наркотического или акрихинового психозов.

Если в дисфории, при нарастании расстройства сознания, иллюзии как бы перерастают в гипногагические галлюцинации, то в делирии. — Т. к. галлюцинации являются хотя и не самым важным, но одним из наиболее ярких симптомокомплексов в рамках делириозного помрачения сознания, на их характеристике стоит остановиться подробнее.

Галлюцинации — это яркие представления, получившие для больного силу и значение восприятия. Основные особенности истинных галлюцинаций заключаются в том, что они носят вполне материальный характер, обладают внешней проекцией, что не позволяет пациенту сомневаться в их реальности, они совершенно очевидны для пациента, как для нас окружающие предметы и люди. По мнению Гольдштейна — это чувственные переживания прежних восприятий без наличия соответствующих и новых внешних раздражителей. Конечно, галлюцинаторный образ может быть достаточно причудливым, никогда не воспринимаемым ранее больным, но надо учесть, что всякое восприятие, а тем более репродукция является творческим процессом, а значит, воспринимаемый образ может воспроизводиться в весьма необычном виде.

Несколько слов о предполагаемой причине восприятий без объекта, т. е. о причине галлюцинаций. Последние работы, посвященные депривационному синдрому, свидетельствуют о том, что анализаторы, лишенные привычного раздражителя, начинают работать, перевозбуждаясь, и в отсутствии истинных восприятий викарно замещают их мнимыми, т. е. галлюцинациями. Это положение подтверждали воспоминания «робинзонов» (Ален Бамбар испытал в океане ночью слуховой эйдетический галлюциноз), и физиологические опыты с искусственной депривацией, получает оно подтверждение и в клинике. Достаточно вспомнить галлюцинаторные расстройства у глухих и слепых (галлюцинации Шарля Боне). При помрачении сознания всегда страдает порог восприятия, и можно предположить, что в тех случаях, когда порог восприятия резко повышен, имеет место информационная депривация. Она (информационная депривация) способствует перевозбуждению зрительного, тактильного или слухового анализатора, а те викарно формируют галлюцинаторные представления. Повторяю, высказанную мысль необходимо принять не более, как одну из гипотез. Последнее время, почему-то природе психопатологических симптомов придается мало значения.

В рамках делирия чаще всего наблюдаются зрительные галлюцинации, они отличающиеся большой подвижностью, изменчивостью, и как бы смешаны с психосенсорными расстройствами, все видится в искаженном виде (микропсии, мегалопсии). Наиболее частыми расстройствами восприятия являются истинные галлюцинации в виде колышущейся паутины, ниток, мотков проволоки, насекомых, мышей, крыс, кошек и, по большей части, в уменьшенных размерах. Достаточно часты сочетания зрительных галлюцинаций с тактильными; и тогда больной пытается смахнуть паутину, вытащить изо рта ощущаемые им клубки волос, стряхивает с себя насекомых, червей, бегающих мышей и т. д. Значительно реже наблюдаются слуховые галлюцинации, они, в основном, элементарные: шум, оклик, иногда короткие фразы, односложные приказы. Должно заметить, что появление комментирующих галлюцинаций, двух противоборствующих голосов (одного за больного, другого — против) всегда подозрительно в отношении обострения латентно протекающего эндогенного процесса.

Поведение больных соответствует полностью их галлюцинаторным переживаниям. Однако, т. к. сознание в делирии ундулирует, достаточно часто меняется и поведение. В момент просветления сознания возможны отдельные фрагментарные воспоминания о перенесенных галлюцинациях, конфабуляциях или псевдореминисценциях, они столь же нестойки, как и воспоминания здорового человека о виденных им сновидениях. Отсюда становится понятным, почему больные после перенесенного психоза или ничего не помнят, или имеют место отрывочные, фрагментарные воспоминания, соответствующие моментам прояснения сознания. Возможно, наконец, и такое состояние, при котором сразу после психоза пациенты помнят достаточно полно галлюцинаторные переживания с тем, чтобы через часы или сутки полностью о них забыть. В некоторых учебниках и научных трудах вы можете прочитать рассказы больных, помнящих свои галлюцинаторные переживания, а иногда — и бред. Как расценить такие сообщения? Как нам представляется, здесь большую роль играет псевдология алкоголиков, рисующих фантастические картины на основании отрывочных воспоминаний. Нельзя исключить влияние врача на больного, ведь они крайне внушаемы и легко могут исполнить заказ врача. Ну а если рассказ больного полностью соответствует объективным данным? По-видимому, в таком случае, надо искать другое заболевание, для которого столь свойственны бред и отсутствие мнестических расстройств.

Помрачение сознания в делирии нестойко, оно то просветляется, то углубляется до кратковременных сопорозных состояний. Утяжеляется состояние больного обычно вечером или ночью, утром сознание вновь проясняется до дисфории, появляется выраженная астеническая симптоматика с кратковременным, не освежающим сном, с тем, чтобы к вечеру наросла, утяжелилась дисфория, а затем развился делирий. Длительность делириозного помрачения сознания невелика, весь психоз, обычно, укладывается в одни — трое суток, сменяясь затем выраженной астенией с гиперестетической слабостью и раздражительностью. Реже делирий переходит в кратковременный, преходящий Корсаковский или псевдопаралитический синдромы и совсем редко — в конфабулез. По окончании психоза к пережитому состоянию формируется безусловно критическое отношение, если пациент что-нибудь помнит. Выступать в качестве транзиторного синдрома делирий может только в случаях малой длительности. Чем дольше больной находился в делирии, тем отчетливее видны признаки снижения уровня личности по экзогенно-органическому типу. По-видимому, тому же правилу подчиняется и дисфория, но изменения личности при этом столь незначительны, что их просто трудно зарегистрировать.

Еще несколько слов о клинике делирия. Обращает на себя внимание тот факт, что больные, когда удается достичь с ними контакта, повышенно внушаемы, на чем основаны несколько приемов — тестов: если предложить больному внимательно рассматривать чистый лист бумаги, то по подсказке исследователя он начинает читать, скажем, письмо жены (симптом Рейнхарта), может разговаривать по отключенному телефону (симптом Ашаффенбурга), при надавливании на глазницы оживляются зрительные галлюцинации, содержание которых может изменить экспериментатор (симптом Липмана).

Еще одной важной особенностью делириозного помрачения сознания является симптом пробуждаемости: громкий оклик, обрызгивание холодной водой или обтирание мокрым полотенцем могут привлечь внимание больного, сознание при этом проясняется на очень короткое время.

Делирий, так же как и дисфория, — стрессовое состояние, а значит, сопровождается отчетливыми признаками симпатикотонического симптомокомплекса, который еще более выражен, чем на предыдущем этапе и более грозен. Угрожающим признаком будет его смена ваготоническим синдромом, особенно в связи с имеющимися шаблонами лечения делирия.