1001 вопрос будущей мамы - Елена Сосорева

• форма щипцов при правильном наложении практически исключает возможность травмы головки плода;

• движения акушера при наложении акушерских щипцов максимально точно копируют движения головки и плечиков малыша, которые осуществлялись бы в процессе естественных родов.

В настоящее время в родильных домах акушерские щипцы используют редко. Наложение акушерских щипцов – это операция, и в большинстве родильных домов требуют, чтобы муж покинул помещение. И как у каждой медицинской процедуры у нее могут быть осложнения.

Недостатки. Даже при самом квалифицированном выполнении операции все-таки возможны осложнения. Для женщины осложнения в основном заключаются в повреждении родовых путей. К ним относят разрывы влагалища и промежности, реже – шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники.

Осложнения для плода. После операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность.  При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление щипцов на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода.

Вакуум-экстракция

Это операция по извлечению ребенка во время родов с помощью специального аппарата – вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода за счет разрежения воздуха (рис. 73).

Рис. 73

Операция проводится редко, в случаях:

• гипоксии плода, не поддающейся консервативной терапии (в случае отсутствия условий для наложения акушерских щипцов);

• упорной слабости родовой деятельности;

• выпадения петель пуповины.

Условиями для ее проведения являются: отсутствие плодного пузыря, полное открытие шейки матки, расположение головки плода в полости или в выходе таза. Операция противопоказана при несоответствии размеров головки плода и таза роженицы, разгибательных предлежаниях головки, сроке беременности менее 30 недель, тяжелой нефропатии, эклампсии, артериальной гипертензии, заболеваниях сердечнососудистой системы.

Название «вакуум-экстракция» образовано от латинского: vacuum – пустота, extrahere – вытягивать.

Подготовка к операции такая же, как и при наложении акушерских щипцов. Проводит ее врач, без наркоза. Чашечку вакуум-экстрактора боковой стороной вводят во влагалище, затем переводят во фронтальное положение и прикладывают к предлежащей части плода, при головном предлежании – ближе к малому родничку. Помощник соединяет чашечку с вакуум-насосом и в течение 1–2 мин доводит отрицательное давление в аппарате до 0,7 атм. Синхронно с потугами роженицы врач производит специальные движения (тракции) рукой, находящейся у основания чашечки. Тракции продолжают, как правило, не более 15–20 мин, при головном предлежании плода – до прорезывания теменных бугров, при тазовом – до прорезывания обращенной кпереди ягодицы. Затем чашечку снимают и ведут роды как обычно.

 Недостатки. В редких случаях во время вакуум-экстракции могут произойти разрывы промежности и шейки матки роженицы. Наиболее опасна операция для ребенка: могут наблюдаться ранения мягких тканей головы, кефалогематома, повреждение центральной нервной системы.

Эпизиотомия и перинеотомия

Довольно часто ситуация складывается так, что возникает необходимость увеличить объем Бульварного кольца и укоротить второй (потужной) период родов, и тогда сами акушеры разрезают промежность.

Эпизиотомия (боковой разрез промежности) или перинеотомия (прямой разрез промежности) производятся при явлениях угрозы разрыва промежности – когда рождающаяся головка слишком сильно растягивает ткани вульварного кольца, кожа промежности белеет и готова лопнуть. Акушеры предпочитают рассечь промежность, нежели ждать, пока она сама разорвется. Эпизио– и перинеотомию производят и при внутриутробной гипоксии плода, чтобы уменьшить давление со стороны промежности на головку ребенка и несколько ускорить процесс рождения. Показанием к эпизиотомии являются также преждевременные роды; в этом случае разрез делается для того, чтобы вульварное кольцо не травмировало головку недоношенного младенца. 

Разрез производят и при родах в тазовом предлежании, чтобы облегчить выведение головки. Эпизиотомия необходима также при использовании акушерских щипцов.  Промежность разрезают ножницами вниз от влагалища к прямой кишке (перинеотомия) или направо наискосок (эпизиотомия) на глубину 2–2,5 см в момент максимального растяжения тканей. При этом обезболивания не производят. Во-первых, это экстренная операция, и средства для анестезии не успеют подействовать, а во-вторых, при перерастяжении тканей промежности рождающейся головкой плода боль от эпизио– или перинеотомии не воспринимается отдельно от фоновой боли. 

А как лечат разрывы или разрезы?

После родов врач обязательно осматривает мягкие ткани родовых путей, чтобы выявить травмы. Вне зависимости от того, были это разрывы или разрез, целостность тканей обязательно восстанавливается. Будет ли применяться обезболивание и какое именно, зависит от степени повреждения родовых путей. Если у женщины обнаружены только разрывы шейки матки, то обезболивания не требуется, так как считается, что в шейке матки отсутствуют болевые рецепторы. На разрывы шейки матки накладывают швы рассасывающимися нитями (кетгутом или викрилом). Снимать их не требуется.

Если выявлены разрывы влагалища и малых половых губ, их зашивают, как правило, под местной анестезией. Как и при разрывах шейки матки, в качестве шовного материала используют рассасывающиеся нити.

Если была повреждена промежность, в зависимости от глубины раны, делают либо местное обезболивание, либо внутривенный наркоз. Если во время родов использовалась эпидуральная анестезия, то женщине просто вводят дополнительно очередную дозу анестетика. Целостность промежности восстанавливается послойно. Сначала тщательно сопоставляют мышцы – глубокие и поверхностные, затем накладывают швы на кожу. Если швы накладывают кетгутом, снимать их не нужно, а если шелковой нитью, то швы снимают на 5-7-й день после родов.  В послеродовой период швы на промежности и малых половых губах обрабатывают перекисью водорода и раствором марганцовки или зеленки 1 раз в день. Это делает акушерка в послеродовом отделении.

Для быстрого заживления швов женщине необходимо выполнять ряд мероприятий.

• Соблюдать правила гигиенического ухода за областью промежности. После каждого мочеиспускания проводить туалет наружных половых органов и промежности. Регулярно менять гигиенические прокладки (каждые 3 часа).

• Выполнять назначения врача, который может рекомендовать аэрозоли, мази, способствующие заживлению, антибиотики, физиотерапию.

• Соблюдать специальные диетические ограничения, способствующие более редкому (чем обычно) стулу в первое время после родов.

• Не сидеть в течение 10–14 дней. Женщина может только стоять, лежать и очень аккуратно присаживаться на левую ягодицу на твердую поверхность – иначе возможно расхождение швов.

• В течение 40 дней после родов следует воздерживаться от сексуальных отношений. За это время матка сократится до своих обычных размеров и заживут все внутренние повреждения.

Недостатки. При наличии разрывов шейки матки, особенно глубоких, при сопутствующем воспалительном процессе во влагалище после наложения швов может сформироваться рубцовая деформация – состояние, при котором соединительная ткань рубцов деформирует шейку матки. В дальнейшем это дефект можно исправить только с помощью лазера, а при более глубоком поражении проводят хирургическую коррекцию – пластику шейки матки.

После разреза промежности часто появляются такие осложнения, как боли при сидении и при дефекации, но особенно при половом акте. Возможны трудности и с мочеиспусканием – жжение в области операционной раны, дискомфорт. При эпизиотомии рассекают важные сосуды и нервы, что затрудняет выздоровление. Исследования показывают, что эпизиотомия приводит к осложнениям (повышенная температура, воспаления и др.) в 20 % случаев, а у женщин, имевших разрыв промежности, осложнения появляются только в 2 % случаев.

ВНИМАНИЕ! При нормальном течении родов ни одна женщина не должна соглашаться на проведение разреза промежности. Если необходимо ускорить роды в последней фазе, то этому очень эффективно может способствовать вертикальная поза.

 Помните, что для профилактики разрывов промежности во время беременности рекомендуется делать массаж промежности с целью повышения эластичности тканей. Обычно опытные акушерки владеют искусством защиты промежности от разрыва. Разрыв промежности обычно происходит при прорезывании головки, реже – при выведении плечиков плода. Учтите, что головка плода должна опускаться медленно, постепенно расширяя ткани влагалища и промежности. Любое форсирование может привести к травмам влагалища. Для того чтобы этого не произошло, нужно не тужиться раньше, чем головка полностью заполнит все влагалище и дойдет до выхода из малого таза.