Справочник практического врача. Книга 1 - Алексей Тополянский

I. Клинические критерии

1. Сосудистый тромбоз: один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз должен быть подтвержден с помощью рентгеновской или допплерангиографии либо морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза должны наблюдаться в отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.

2. Акушерская патология: один или более случаев гибели морфологически нормального плода до 10 мес. гестации; один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед гестации в связи с выраженной преэклампсией или эклампсией или тяжелой плацентарной недостаточностью; три и более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных абортов до 10 нед гестации при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений как у матери, так и у отца.

II. Лабораторные критерии

1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза в течение 6 нед, определенных с помощью стандартизованного иммуноферментного метода, позволяющего определять β2-гликопротеинзависимые антитела.

2. Волчаночный антикоагулянт, выявляемый в плазме, по крайней мере, 2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом.

АФС должен быть заподозрен в случаях развития тромботических нарушений (особенно множественных, рецидивирующих, с необычной локализацией), тромбоцитопении, акушерской патологии у лиц молодого и среднего возраста, а также при необъяснимом тромбозе у новорожденных, в случае некроза кожи на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами и у больных с удлиненным активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ).

Лечение АФС преследует 3 основные цели: подавление выработки АФЛ, механическое удаление АФЛ, профилактику рецидивов тромбозов. Первая задача решается преимущественно с помощью иммунодепрессивной терапии в связи с ее влиянием на выработку антител. Однако роль глюкокортикостероидов в управлении этим процессом остается спорной. Наиболее оправданным считают назначение иммунодепрессантов в случае развития АФС в рамках аутоиммунной патологии. Для механического удаления АФЛ используют плазмаферез, что приносит лишь временный эффект.

Профилактику тромбозов осуществляют с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов прямого (гепарин, в том числе низкомолекулярный) и непрямого (варфарин) действия. Лечение непрямыми антикоагулянтами проводят под контролем международного нормализованного отношения (MHO). При венозном тромбозе рекомендуют поддерживать MHO на уровне 2,5–3, при артериальном – на уровне более 3,0. У больных с высоким уровнем АФЛ в сыворотке, но без клинических признаков АФС (в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе), можно ограничиться небольшими дозами аспирина (75 мг/сут). Эти лица требуют тщательного динамического наблюдения, так как риск тромботических осложнений у них весьма высок. Лечение АФС с акушерской патологией проводят гепарином (лучше – низкомолекулярным) в сочетании с аспирином. Использование непрямых антикоагулянтов во время беременности противопоказано, так как это приводит к развитию варфариновой эмбриопатии, характеризующейся нарушением роста эпифизов и гипоплазией носовой перегородки, а также неврологическими нарушениями.

ДЕРМАТОМИОЗИТ, ПОЛИМИОЗИТ – системное заболевание скелетной и гладкой мускулатуры и (в случае дерматомиозита) кожи.

Этиология. Предполагают вирусную этиологию дерматомиозита, о чем косвенно свидетельствует более частое начало заболевания зимой и ранней весной – во время эпидемий инфекций. Возможность развития дерматомиозита у монозиготных близнецов и кровных родственников может указывать на роль наследственной предрасположенности. Провоцирующие факторы – охлаждение, инсоляция, травма, беременность, лекарственная непереносимость. Опухолевый дерматомиозит наблюдается у 20–30 % онкологических больных.

Патогенез: разнообразные иммунопатологические нарушения. Преобладание женщин (2: 1), два возрастных пика болезни (переходный и климактерический периоды) указывают на значение нейроэндокринной реактивности.

Симптомы, течение. Заболевание начинается остро или подостро с мышечного синдрома (миастения, миалгии), артралгии, лихорадки, поражения кожи, плотных распространенных отеков. В дальнейшем болезнь приобретает рецидивирующее течение. Поражение скелетных мышц наблюдается у всех больных в виде миалгии при движении и даже в покое, при надавливании, и нарастающей мышечной слабости. Мышцы плечевого и тазового пояса уплотняются, увеличиваются в объеме, значительно нарушаются активные движения. Походка становится неуклюжей, ковыляющей; больной не может самостоятельно сесть, поднять конечности, голову с подушки, удержать ее сидя или стоя. При значительном распространении процесса больные, по существу, полностью обездвижены, а в тяжелых случаях находятся в состоянии полной прострации. Миастенический синдром не уменьшается от приема прозерина и его аналогов. Распространение патологического процесса на мимические мышцы ведет к маскообразности лица, поражение глоточных мышц – к дисфагии, а межреберных мышц и диафрагмы – к нарушению дыхания, снижению жизненной емкости легких, гиповентиляции и частым пневмониям. Может поражаться глазодвигательная мускулатура с развитием диплопии, страбизма, двустороннего птоза век и т. п. На ранних этапах болезни мышцы болезненные и нередко отечные, позже на месте подвергшихся дистрофии и миолизу мышечных волокон развиваются миофиброз, атрофия, контрактуры, реже – кальциноз. Кальциноз может также наблюдаться в подкожной клетчатке, особенно часто у молодых людей, и легко обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Поражения кожи разнообразны. Эритематозная (гелиотропная) сыпь локализуется на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне декольте и на верхней части спины, над локтевыми и коленными, пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами, на волосистой части головы. Весьма характерно и патогномонично наличие периорбитального отека с пурпурно-лиловой эритемой – так называемые дерматомиозитные очки. Слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев кистей, получили название «признак Готтрона». Характерны покраснение, шелушение и растрескивание кожи ладоней («рука механика или ремесленника»), гипертрофия кутикулы, околоногтевая эритема, телеангиэктазии. В ряде случаев высыпания сопровождаются кожным зудом.

Поражение суставов иногда предшествует развитию мышечной слабости. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные суставы, реже локтевые и коленные суставы. Поражение двустороннее симметричное, как правило, имеет преходящий характер, быстро купируется при назначении глюкокортикоидов. Полиартралгии при движении и ограничение подвижности суставов вплоть до развития анкилозов большей частью обусловлены поражением мышц.

Наблюдается поражение миокарда воспалительного или дистрофического характера. В большинстве случаев оно протекает бессимптомно, а иногда проявляется стойкой тахикардией и лабильностью пульса, артериальной гипотензией, расширением сердца влево, приглушением тонов, систолическим шумом на верхушке. Электрокардиографические изменения выражаются снижением вольтажа, нарушением возбудимости и проводимости, депрессией сегмента ST, инверсией зубца Т. Развитие сердечной недостаточности как проявление дилатационной кардиомиопатии наблюдается редко. У 1/3 больных наблюдается синдром Рейно.

Поражение легких редко связано с основным заболеванием, чаще оно обусловлено банальной инфекцией, к которой больные предрасположены вследствие гиповентиляции легких, аспирации пищи вследствие дисфагии. Экспираторная одышка, часто наблюдаемая у этих больных, может быть обусловлена поражением диафрагмальных мышц, развитием сердечной недостаточности, токсическим поражением легких вследствие приема некоторых препаратов, например метотрексата.

Желудочно-кишечный тракт вовлекается в процесс почти у половины больных. Как правило, отмечаются анорексия, боли в животе, симптомы гастроэнтероколита, гипотония верхней трети пищевода. Возможно поражение слизистой оболочки желудка и кишечника с образованием некрозов, с отеком и геморрагиями, вплоть до тяжелых желудочно-кишечных кровотечений, перфорации желудка, кишечника; иногда отмечаются симптомы, стимулирующие кишечную непроходимость.