Сахарный диабет - Аркадий Верткин

Аркадий Вёрткин

Сахарный диабет

Аркадий Львович Вёрткин – руководитель Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП) и Междисциплинарной организации специалистов по изучению возрастной инволюции (МОСИВИ), заслуженный деятель науки РФ, профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова

Магомедова Альбина Юрьевна – ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «Городская поликлиника № 6 Департамента здравоохранения Москвы» Издание предназначено для специалистов. Авторы, редакторы, издатели и дистрибьюторы не несут ответственности за любые последствия от использования информации, приведенной в данном издании, и не дают никаких гарантий, явных или скрытых, в отношении содержания публикации.

Это книга уже пятая в новой серии под названием: «Амбулаторный прием». Предыдущие: «Фибрилляция предсердий», «Остеопороз», «Постинфарктный кардиосклероз» и «Анемия» уже заняли свои места на полках домашней библиотеки врача поликлиники. И это не случайно, так как после долгого перерыва со времен выпуска книг из серии «Библиотека практического врача» еще в прошлом веке (!) для врача первичного звена не было регулярного выпуска монографий с изложением основных вопросов их практической деятельности. При том, что особая нужда в подобных материалах возникла именно сегодня в период коренной реконструкции работы амбулаторного звена.

Мы отчетливо осознаем в этот период роль участкового терапевта. Именно на него ложится основная нагрузка и ответственность за жизнь многочисленных пациентов поликлиники. Когда-то Сенека произнес фразу: «Для человека, который не знает, к какой гавани он направляется, ни один ветер не будет попутным». В полной мере это относится к врачу-терапевту, который первым у большинства пациентов должен уметь определить именно ту гавань, где наши больные улучшат качество жизни, быстрее справятся с осложнениями, научаться себя правильно вести и долго жить.

Однако сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском вузе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности немного сместились. Много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентуируется на результатах инструментальных данных и других вспомогательных методах. При этом клиническое мышление врача, традиционный осмотр, навыки пропедевтики внутренних болезней, дифференциальная диагностика и, наконец, современная персонифицированная медицина отступили на второй план.

Мало кто знает, что наши выдающиеся учителя-интернисты свой профессиональный путь начинали в прозектуре патологоанатомами. Сегодня, наоборот, нивелируется роль аутопсии, основной компонент роста педагогического и профессионального мастерства, развития клинического мышления, способа борьбы с ошибками и субъективизмом.

Что понимали под диагностикой и лечением наши учителя? Прежде всего, фундаментальные знания нормы и патологии, навыки физикального исследования больного, умение оценить данные инструментальной диагностики, адекватная клиническая оценка симптомов и оценка прогноза заболевания, знание современных рекомендаций по лечению, умение применить индивидуализированный алгоритм лечения и знание структуры органов здравоохранения и правовых основ врачебной работы.

Однако в какой-то момент в образовании был упущен ключевой компонент – подготовка профессионального участкового врача-терапевта. В поликлинику обращаются огромное количество людей и, прежде всего, к терапевту, который в дефиците времени должен правильно выделить приоритеты, поставить диагноз и понять, как нужно лечить, с кем консультировать пациента, как следить за его состоянием.

Для этой цели и создана новая серия книг «Амбулаторный прием», призванная для помощи участковому терапевту разобраться с наиболее частыми ситуациями на приеме больных в поликлинике. Во всяком случае, мы на это надеемся.

Президент Российского научного общества терапевтов, академик РАН

Мартынов А.И.

Ключевые слова и список сокращений

Сахарный диабет 2 типа, терапия, коморбидность, алгоритм ведения, гипергликемия, гликированный гемоглобин, инкретиномиметики

Сокращения

аГПП-1 – агонисты глюкагонподобного пептида-1

ГБ – гипертоническая болезнь

ГГН – гипергликемия натощак

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

иДПП-4 – ингибиторы дипептидилпептидазы-4

ИБС – ишемическая болезнь сердца

иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозногоко-транспортера 2 типа (глифлозины)

КРО – кардиореанимационное отделение

ЛС – лекарственные средства

Мет-метформин

НbA1c – гликированный гемоглобин

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

ППГГ – постпрандиальная гипергликемия

ПСМ – производные сульфонилмочевины

ПСПП – пероральный сахароснижающий препарат

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТЗД – тиазолидиндионы

ФА – физическая активность

ФК – функциональный класс

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЩФ – щелочная фосфатаза

Введение

Эта книга посвящена СД, заболеванию, по причине которого ежегодно инвалидизируются и погибают сотни тысяч больных. И это несмотря на то, что при данной патологии (в отличие от многих других) в настоящее время имеется согласованный консенсус по выявлению, лечению и образованию пациентов. Однако в практической работе, особенно в первичном звене здравоохранения, эти положения повсеместно не используются. Во многом это обусловлено, что традиционно СД является прерогативой эндокринологов, которые сегодня в силу их ограниченного количества не могут обеспечить выявление, контроль за лечением и образованием колоссального числа больных. Поэтому в регламентирующих приказах Минздрава и прописано, что подобным больным первичная медицинская помощь оказывается участковым врачом терапевтом. Именно для них написана данная книга, в которой информационный раздел представлен клиническим, клинико-морфологическим разбором конкретных пациентов с сахарным диабетом, предложены правила формулировки диагнозов и алгоритм диагностики и лечения.

Авторы приносят благодарность профессору кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Моргунову Л.Ю., заведующей отделением патологической анатомии городской клинической больницы № 50 Департамента здравоохранения города Москвы Астаховой О.И., а также сотрудникам Дирекции по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы заведующей филиалом № 6 ГП № 6 к.м.н. Владимировой Н.Н., врачу-методисту Виноградовой Г.П.

Вместо предисловия: больной с сахарным диабетом на амбулаторном приеме у терапевта

Пациентка (59 лет) наблюдается в одной из поликлиник с 1996 года с момента постановки диагноза СД 2 типа. По данным амбулаторной карты за 17 лет обращалась к участковому терапевту несколько раз в год с разнообразными жалобами, в том числе на кашель, насморк, лихорадку, общую слабость, головокружение; головную боль, боль в горле, метеоризм, боль в ногах, повышение АД, сердцебиение, сухость во рту. В хронологическом порядке в амбулаторной карте вынесены следующие заболевания: СД 2 типа (1996 г.), гипертоническая болезнь (2000 г.), острый геморрой (2003 г.), постменопауза ранняя (2006 г.), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (2007 г.), гломерулонефрит (2007 г.), желчнокаменная болезнь (2009 г.), хронический ларингит (2009 г.), диабетическая ангиопатия (2009 г.), острый остеомиелит 1-го пальца стопы (2011 г.), энцефалопатия сложного генеза (2012 г.), диабетическая полинейропатия (2012 г.), постинфарктный кардиосклероз (2012 г.), ХСН 2 ФК (2012 г.).

21.01.2008 года в амбулаторной карте появилась запись врача-терапевта: поводом для обращения послужили жалобы на общую слабость, полиурию, потерю в весе. Ухудшение состояния отмечала в течение месяца. Глюкоза крови на момент обращения 17,8 ммоль/л. Диагноз тот же. Манинил 3,5 мг – 2 таблетки (2 р/д), глюкофаж 850 мг (2 р/д). Выдан лист нетрудоспособности. На следующий день при повторном визите жалобы на общую слабость. Глюкоза крови 21 ммоль/л. Назначено: инсуран Н 6 ЕД п/к, продолжить манинил 3,5 мг 2 таблетки (2 р/д), глюкофаж 850 мг (2 р/д). Поставлена 5.02.2008 года (почти через 2 недели!) на очередь для стационарного наблюдения. Повторная явка в поликлинику через 2 дня – 24.01.2008 года.